*הערת המתרגמת (של עמודים 1-10): ניסיתי לתרגם בצורה המדוייקת ביותר, אך מדובר במאמר מורכב ולכן מומלץ לקרוא את התרגום בצמוד למאמר המקורי ולהיעזר בו במידת הצורך.

שימו לב!!! שבמאמר כתוב לסירוגין complicated ו- complex , אולם בעברית המשמעות של שתי המילים היא גם מורכב וגם מסובך, לכן כתבתי בתרגום את שתי אלו ובסוגריים את המילה באנגלית שהייתה כתובה במאמר, (אני לא יודעת עד כמה זה חשוב או עקרוני, אך לידיעתכם לכל מקרה...).

בהצלחה לכולם J 

Psychotherapy: Theory, Research,

Practice, Training

41(4), Winter 2004, p 426–437

TREATMENT OF CHILDREN WITH COMPLICATED POSTTRAUMATIC STRESS REACTIONS

[Special Issue: The Psychological Impact of Trauma: Theory, Research, Assessment, and Intervention]

FAUST, JAN^1,2; KATCHEN, LAUREN B.¹

Section Editor(s): Gold, Steven N.

טיפול בילדים עם תגובות דחק פוסט-טראומטי מסובכות/מורכבות(complicated)

תקציר 

תגובות דחק פוסט-טראומטי complicated או complex בילדים בדרך כלל מצביעות על הסטוריה של טראומה ממושכת ולעיתים קרובות כוללות גם מספר גדול יותר של סימפטומים עם חומרה מוגברת בהשוואה לילדים החווים טראומת תקרית בודדת. 
תגובות דחק פוסט-טראומטי מסובכות/מורכבות (complicated) בילדות בדרך כלל קשות יותר לטיפול מאשר כאלה פחות מסובכות/מורכבותcomplex)). מאפיינים של האירוע הטראומטי כמו גם משתנים מתווכים וממתנים, אשר יכולים להביא את הילד למצב בו הוא רגיש לתגובת טראומה מסובכת/מורכבת ((complicated, מתוארים במאמר זה. התערבויות מוצגות על מנת להתייחס לקשיים המגוונים המוצגים על ידי ילדים עם תגובת טראומה מסובכת/מורכבת complicated)), כולל תכנון בטיחות, עבודת יגון (אבל), טיפול משפחתי, טיפול התנהגותי-קוגניטיבי אינדיבידואלי, ושימוש במערכות שונות של ילדות (למשל, בית הספר). 

 

 קנה-מידה אבחוני עבור PTSD בילדים

 

הקונצנזוס המגיח על האופן שבו PTSD מתבטא בילדות התפתח באופן הדרגתי מתצפיות של דפוסי הסימפטומים בקרב מבוגרים הסובלים מ- PTSD. בשלב מוקדם, נרשם שבעוד שהתמונה הקלינית בילדים עם PTSD היתה דומה לזו במבוגרים, היא גם הראתה בעקביות סטיות מהביטויים במבוגרים. כתוצאה מכך, המהדורה הרביעית של ה- DSM ציטטה קריטריונים אבחוניים עבור PTSD ספציפיים לילדים.

 

הבדלים אלו ב-PTSD בילדים משתרעים עד ההגדרה עצמה של טראומה המהווה קריטריון א' של הקריטריונים האבחוניים עבור PTSD. לדוגמא, בניגוד להגדרה של טראומה במבוגרים, אשר מוגבלת במפורש לאלימות מאויימת או ממשית או פציעה, IV-DSM מרחיב את ההגדרה של טראומה בילדים לכלול מגע מיני בלתי הולם מבחינה התפתחותית בין אם מלווה באיום גלוי של אלימות פיזית או לא. יתר על כן, ה-IV-DSM מפרט שבילדים, הפחד, חוסר האונים, והאימה שקריטריון אבחון PTSD א' מתאר, חייב להיות קשור לאירוע הטראומטי ועשוי להופיע בצורת התנהגות כאוטית או מבולבלת.

 

באותו אופן, ה-IV-DSM מבהיר את האופן שבו הסיפטומים המפריעים שמרכיבים את קריטריון ב' של אבחנת ה- PTSD המוצגת על ידי ילדים בדרך כלל שונים מהצורות שהם מופיעים בבגרות. חוויה מחדש של האירוע הטראומטי, בילדים, עשויה להתבטא כמחזה חוזר עם נושאי טראומה(trauma themes). בהשוואה, בעוד שהתוכן של סיוטים עבור מבוגרים המאובחנים עם PTSD היא טראומה ספציפית, עבור ילדים, תוכן מפחיד בלי נושא ספציפי מספק את הקריטריון הזה (APA, 1994, 2000). נוסף על כך, בילדים, הפלאשבקים של אירועים טראומטיים המדווחים או נצפים בדרך כלל עם מבוגרים עשויים להופיע בצורת שחזור התנהגותי של התקריות הטראומטיות. למשל, זה שכיח לילדים קורבני התעללות מינית לעסוק בהתנהגות מינית או טעונה מינית עם ילדים אחרים (APA, 1994, 2000; Faust & Kelly, 1999).

 

כפי שנצפה בקרב מבוגרים, קלינאי וחוקרי ילדים גילו שהביטוי של PTSD בילדות יכול להשתנות דרמטית בהתאם לחומרה, הכרוניות, ומספר הסימפטומים המתבטאים (Faust & Furdella, 2002; Norman-Scott & Faust, 2002). סטיות אלו במאפייני סימפטומים עשויות להיקבע על ידי אופי הטראומה עצמה, על ידי הבדלים אינדיבידואליים בין מטופלים, ועל ידי משתנים הקשריים כמו למשל ההשפעה החוצצת(buffering) של תמיכה חברתית. גורמים כאלה יכולים לשפר השפעות טראומטיות או לסבך את תגובת הטראומה, מה שמשפיע על נטייה להסכים להתערבות טיפולית.

 

תגובות טראומה מסובכות/מורכבות (complicated)

 

הועלתה ההשערה שההשפעות ארוכות הטווח של טראומות מרובות לא נתפסות באופן יעיל בסימפטומים הנמנים בהגדרה של PTSD (Herman, 1992) ב- TR-IV-DSM (APA, 2000 text revision;). אחרי עמידה בפני טראומה מתמשכת, ילדים לפעמים לא מראים "הפרעות הניתנות לאבחון באופן גלוי"(“overt diagnosable disorders”), עם זאת הם "חושדים עמוקות באנשים, מצפים לבגידה, ומאבדים אמונה בכך שהחיים מכילים כל צדק או משמעות" (Williams & Sommer, 2002, p. 227). בעוד שמזמן הוכר בכך שטראומות מקרה-בודד תורמות להיווצרות סימפטומולוגיית PTSD, זה רק ב-10 השנים האחרונות שקטגוריה אבחונית זו הורחבה לכלול את ההשפעות של טראומות מרובות, כולל התעללות מינית ופיזית ממושכת. בחינה של הספרות חושפת את ההבחנה בין ההשפעה של טראומה מוגבלת וחוזרת או ממושכת; ניתן לצפות בהבחנה זו על ידי היקף הכינויים, כמו למשל טראומה אקוטית לעומת כרונית, טראומה סוג 1 לעומת טראומה סוג 2(Terr, 1991), ותגובות טראומה פשוטות לעומת מורכבות/מסובכות(complex) (Herman, 1992). 
חוסר מודעות להשפעות השונות במידה ניכרת של טראומטיזציה יחידה לעומת כרונית בקרב מטפלים, לעיתים קרובות הביאה לכשל בהתמקדות באיזורים הכי רלוונטיים להתערבות בקורבנות של טראומות מרובות. אבחון שגוי בצורת הפרעות קשב, דיכאוניות והתנהגותיות קורה תכופות, מה שלעיתים קרובות מביא לכך שהנושא הטראומטי המרכזי לעולם לא נבחן או מטופל באופן מלא (Terr, 1991).

 

על מנת להתייחס לבעיה זו, טר (1991) התוותה קטגוריות נפרדות של אירועים קטסטרופיים שהיא מתייגת טראומה סוג1 וטראומה סוג 2. טראומה סוג1 מורכבת מאירועים בודדים בלתי צפויים שבדרך כלל עונים על הגדרת ה- TR-V-DSM (APA, 2000) לטראומה כפי שנתפסת על ידי קריטריון א' לאבחון PTSD. אשכולי הסימפטומים הקלאסיים של PTSD של חזרה, הימנעות, ועוררות מוגברת בדרך כלל מלווים סוג זה של אירוע טראומטי.

 

בניגוד לכך, טראומה סוג 2 מייצגת "חשיפה חוזרת או ממושכת לאירועים חיצוניים קיצוניים" (, p. 15APA, 2000). טר (1991) טענה שבעוד שילדים שהושפעו מטראומה סוג 2 יציגו לעיתים קרובות עם הסימנים הקלאסיים של PTSD, כמו במקרה של טראומה סוג א', אלה עם טראומה סוג2 , בשל חשיפה חוזרת לטראומה, יחוו תוצאות של מחלות פסיכולוגיות קודמות אחרות. בניגוד לטראומה סוג1, טראומה סוג 2 מאופיינת בהכחשה מאסיבית, איבוד תחושה נפשי(psychic numbing) , ובעיות אישיות.

 

טר (1991) העלתה את ההשערה שלאחר שמעומת שוב ושוב עם חוויות טראומטיות, הילד מנסה ברצינות להגן על העצמי הפסיכולוגי כאשר הוא או היא מרגישים שלא ניתן להציל את העצמי הפיזי. נסיונות אלה להציל את התחושה הפסיכולוגית של שלמות כוללים היפנוזה עצמית והכחשה של מצוקה (דהיינו, ניתוק), שיכול יותר מאוחר להתבטא כזעם. לזעם הזה בדרך כלל אין שום מוצא, מלבד לעבר העצמי, משום שלעיתים קרובות התוקף של הילד הוא מישהו אמין ובעל יותר עוצמה מהילד.

 

הרמן (1992) גם בחנה את ההשפעות של טראומה סוג 2, שאליה התייחסה כטראומה מורכבת/.מסובכת (complex) הרמן הציעה שהתוצאות המגוונות יותר משמעותית של טראומה מורכבת מצריכות אבחון מקיף יותר מאשר PTSD שנצפה בדרך כלל בטראומת מקרה-בודד. היא טענה שטראומה מורכבת/ מסובכת (complex) מסתיימת באופן שגרתי בשינויים גדולים במספר איזורים בסיסיים של תפקוד כמו למשל ויסות השפעות, מודעות, תפיסה עצמית, ויחסים עם אחרים. הרמן השתמשה במונח PTSD מורכב(comlex) לכנות את מקבץ הקשיים המגוון אך נצפה בעקביות שנובעים מטראומטיזציה ממושכת. 

הרמן טענה שזה רק כאשר נותן הטיפול מתייחס לאיזורים מרובים אלה של ליקויים, שהמטופל מסוגל להתמודד באופן יעיל עם המקורות הטראומטיים של הסימפטומים שלו או שלה. עם זה ששורדים של טראומה מורכבת/מסובכת (complex) נהיים מודעים לכך שהקשיים הפסיכולוגיים שלהם נובעים מהרקע הטראומטי הנרחב שלהם, פחות סביר שייחסו את הסימפטומים שלהם לפגם מולד בעצמי. הרמן טענה שעל ידי אי-הכללת אבחון שמכליל את הטווח הרחב של קשיים הנובעים מטראומטיזציה מורכבת(complex)/, ה- DSM קוטע באופן מושגי את ההשפעות של טראומה. לדוגמא, תלונות סומטיות אשר נחוות תכופות על ידי שורדים של טראומה מורכבת מאובחנות כהפרעות סומטיות; הבעיות הבין-אישיות שלהם לעיתים קרובות מושמות בקטגוריה תחת האבחון של אישיות גבולית; שינויים במודעות נתחמים כאבחון ניתוק (דיסוציאציה); ומחשבות מפריעות על וזכרונות אירועים טראומטיים מושמים בקטגוריה תחת הכותרת העכשווית של PTSD (Herman, 1992). ההשלכה של אבחון שורדי טראומה מורכבת עם סינדרומים מרובים ושונים היא שהמקורות הטראומטיים של הקשיים השונים שלהם מטושטשים. זה, בתורו, הופך את ההשפעות השליליות הנחוות על ידיהם לחסרות חשיבות, מה שמטפח אשמה עצמית וסטיגמטיזציה על ידי אחרים.

 

כמה מההשפעות של מחקר, הבוחנות את הביטויים השונים של טראומה מוגבלת לעומת חוזרת, קיבלו הכרה מוגבלת ב- IV-DSM (APA, 1994). ועדת ה- IV-DSM שהופקדה על הגדרת PTSD נענתה לממצאים אמפיריים המתעדים את התגובות המורכבות המתרחשות בתגובה לטראומטיזציה חוזרת על ידי הצעה זמנית של קטגוריית אבחון המתוייגת הפרעות של דחק קיצוני שלא מפורט אחרת (DESNOS), מונח המשמש לעיתים קרובות לחילופין עם הכינוי של הרמן (), PTSD מורכב(complex). כמה שיקולים עבור הערכת תגובות טראומה מורכבות(complex)/ ו- DESNOS הוספו בחלק ה"הפרעות ומאפיינים קשורים" של אבחנת ה- PTSD (APA, 1994, p. 488). באופן דומה, הממסגרים של ה- 10-ICD (World Health Organization, 1992) פיתחו קטגוריה נפרדת לגמרי לתיאור שינויי אישיות מתמידים לאחר חוויות טראומטיות (F62.0). ביטויים פסיכולוגיים אלו כוללים עוינות קבועה וחוסר אמון, פרישה חברתית, תחושות של ריקנות וחוסר תקווה, תלות מוגברת ובעיות עם ויסות של תוקפנות, דריכות מוגברת, ותחושות ניכור (World Health Organization, 1992).

 

חקירות מבוססות על נתונים מניסויי השדה של ה- IV-DSM הסיקו שאנשים שעברו טראומה בגיל צעיר, נראה כי חוו ספקטרום של בעיות שנעטפו בצורה מסודרת בתוך קטגוריית ה- DESNOS. למעשה, נמצא שככל שזמן החשיפה לטראומה ארוך יותר ופחות הגנה התקבלה מפני ההשפעות של הטראומה, כך גדולה יותר השכיחות של DESNOS ולא של PTSD לבד (Pelcovitz et al., 1997; Van der Kolk, Perry, Pelcovitz, & Mandel, 1993). מחקרים אלה גם הסיקו שטראומה ממושכת הובילה להשפעות הכי קיצוניות כשהתרחשה במהלך 10 השנים הראשונות של החיים.

 

טרמבליי, הברט, ופיצ'ה (2000) השתמשו בקבוצות השוואה בכדי להראות שטראומה סוג2 שכיחה בתוך מדגם של ילדים שעברו התעללות מינית. קבוצה מיוחדת זו של ילדים הפגינה יותר סימפטומים של חרדה ודיכאון מאשר קבוצות המדגמים הקהילתיים והפגועים רפואית. הורים לילדים שעברו התעללות מינית גם דיווחו שילדיהם חוו יותר סימפטומים של ניתוק מאשר הקבוצות האחרות.1(ראה הערה בסוף המאמר) קבוצת ההתעללות המינית ביטאה יותר התנהגויות תוקפניות והשתמשה באסטרטגיות התמודדות של המנעות ביתר תכיפות מאשר שתי קבוצות ההשוואה.

 

במדגם של ילדים שעברו התעללות מינית, הול (1999) מצא שאלה שאובחנו כממלאים את כל הקריטריונים עבור PTSD ושחוו את המספר המצטבר הגדול ביותר של אירועים שליליים השיגו את הציון הגבוה ביותר במדד סימפטומים של טראומה מורכבת. במחקר זה, אירועים שליליים הוגדרו כתקריות מרובות של טראומה בין-אישית. הול הסיק שמודל הטראומה-המורכבת(complex) מסביר למה חלק מהילדים מפתחים PTSD בעוד שאחרים לא מפתחים את מקבץ הסימפטומים. הול גם ציין שמודל זה מניע את הפרספקטיבה מ"פרדיגמת גירוי-תגובה" ל"השקפת מערכות רחבות יותר", מה שיכול לעזור לזהות משתנים מממתנים ומתווכים אפשריים של טראומה מרובה (ע"מ 66).

 

התמיכה של הול (1999) בגישה מערכתית להבנת ההשפעה של טראומטיזציה כרונית חוקתה על ידי חוקרים בתחום ה- PTSD במבוגרים כמו למשל גולד (2000), שטען כי חשיפה לטראומה לכשעצמה לא מספקת על מנת להסביר את הטווח הרחב של סימפטומים המוצגים באנשים שנחשפו לטראומה ממושכת. חוקרים אלה זיהו גורמים מתווכים וממתנים או גורמי סיכון והגנה שעוזרים להבהיר גם ביטוי טראומה וגם את הנטייה להסכים לטיפול. למעשה, החומרה, האורך, ומספר החשיפות לטראומה עשויים לא להיות הגורם העיקרי שמכתיב קשיים פסיכולוגיים ארוכי-טווח בשורדים של טראומה ממושכת.; עשויים להיות מספר משתנים חיצוניים לאירוע הטראומטי עצמו שמשפיעים על התגובה הטראומטית. גולד (2000), לדוגמא, סיפק הוכחות שילדים החשופים להתעללות ממושכת לעיתים קרובות גדלים בסביבות משפחתיות כאוטיות ולא יעילות שכשלעצמם תורמות לחוסר הסתגלות כרונית בבגרות.

 

גורמי סיכון והגנה בתגובות טראומה נעורים

 

מחקר ילדים הפגין הרבה משתנים, אשר יכולים לתווך או למתן את ההשפעה הפסיכולוגית של אירועי חיים. חוקרים זיהו גורמים שמשפיעים על עמידות ילדים או שחוצצים את ההשפעה של טראומה או אירועי חיים מלחיצים. לדוגמא, בספרות פסיכולוגיית ילדים, נמצא שילדים עם חברויות תומכות מסתגלים טוב יותר למחלות הכרוניות שלהם ולמשטרים רפואיים מורכבים צמודים מאשר ילדים שאין להם חברויות כאלה (Reiter-Purtill & Noll, 2003). מחקרים גם הדגישו את החשיבות של תמיכה משפחתית, ארגון משפחתי והורי, וקונפליקט משפחתי מופחת בקביעת הסתגלות כללית של ילדים. חוקרים החלו לזהות גורמי סיכון והגנה שמשפיעים על תגובות ילדים לטראומה. למעשה, חלק ציינו שבעיות הנמצאות באופן שכיח בילדים מוכי טראומה מהתעללות עשויים להיות מושפעים יותר על ידי גורמי סיכון מאשר חוויית ההתעללות עצמה (e.g., McClellan, Adams, Douglas, McCurry, & Storck, 1995). פאוסט ונורמן-סקוט (2000), לדוגמא, גילו שככל שהקונפליקט המשפחתי גדול יותר ורמת הארגון המשפחתי נמוכה יותר, כך תגובת הטראומה חמורה יותר בילדים שעברו התעללות מינית.  

 

יש פחות נתונים זמינים שמזהים משתנים מתווכים וממתנים בביטוי של PTSD בילדים. אולם, הספרות שכן קיימת מצביעה על כך שהעוצמה הממושכת של הביטוי של סימפטומי טראומה עשויה להיות מושפעת על ידי הסתגלות אימהית, רמת הלכידות המשפחתית, תמיכה, וקונפליקט (Runyon, Faust, Kenny, & Kelly, 1997 e.g.,). על ידי השערה מספרות הסתגלות ילדים כללית והתמודדות, ניתן לגלות שמשתנים חשובים בהגנה או חציצת סימפטומים של טראומה בילדים שלא נחקרו כהלכה כוללים לא רק משתנים משפחתיים אלא מספר יכולות, כולל חברויות וכישורים אקדמיים (La Greca, 2002; Reiter-Purtill & Noll, 2003).  

 

אם הסתגלות של ילדים תלויה בגורמים אלה, אז כמה שהמשתנים החוצצים האלה פחות זמינים והנוכחות של גורמי סיכון גדולה יותר, כך גדול יותר הפוטנציאל לחומרת ולמשך סימפטומים, ולפיכך תגובת הטראומה הכוללת נהיית יותר מסובכת. סביר שילדים עם הסימפטומים הכי חמורים ומורכבים והכי פחות משאבים וגורמי חציצה יציגו את אתגרי הטיפול הגדולים ביותר. בעוד שמחקר תוצאת-טיפול משתרך משמעותית מאחורי מחקר בסיסי ומחקר מבוגרים באופן כללי, יש עיכוב אפילו גדול יותר בהתקדמות של המדע בתוצאת טיפול ילדים. מחקר תוצאת טיפול שכן קיים, אף על פי שזעום, מזהה את התועלת של תרפייה התנהגותית-קוגניטיבית (CBT) ותרפיית מערכות משפחתיות (FST) עבור ילדים עם PTSD שנחשפו להתעללות מינית (Faust, in press).

 

בעוד שנתוני תוצאת-טיפול אמפיריים החלו להאיר את היעילות של טיפולים באופן כללי, נתונים כאלה בדרך כלל לא מזהים אי-מגיבים, המרכיבים הפעילים המסבירים יעילות טיפול, או גורמי הבדלים-אישיים. יישום הממצאים האלה למקרים אינדיבידואליים לכן מוגבל לעיתים קרובות. זה במיוחד המקרה עם ילדים החווים תגובות טראומה מורכבות/מסובכות (complex), מאחר ומחקרי תוצאת טיפול אמפיריים נוטים להיות כאלה המאמינים בתיאוריה לפיה תופעה ניתנת להסבר לפי הפרט הקטן, מפעילים קריטריונים מניעתיים שמחסלים מקרי בעיות מרובות ומגבילים מדגמים לאלה הממלאים את הקריטריונים לPTSD. בהקשר זה, מחקרים מנסים באופן שגרתי למרב אמינות על חשבון תוקף אקולוגי. שינויים של טיפולים ידניים ומבוססי אמפיריות לPTSD נחוצים עבור ילדים המפגינים תגובות טראומה מורכבות/מסובכות complex)), אשר לעיתים קרובות באים מסביבות עם גורמי הגנה נדירים וגורמי סיכון רבים. על מנת לקבוע תוכנית התערבות מתאימה במקרים אלה, הקלינאי חייב להתחשב במספר גורמי פעולה.

 

טיפול בתגובות טראומה מסובכות/מורכבות (complicated) 

בלי להתייחס לאופן בו מגדירים תגובת טראומה יותר חמורה, ממושכת, ומורכבת, בעל המקצוע חייב לשנות את הטיפול בהתאם על מנת להתייחס באופן יעיל לואריאציה המורכבת יותר במידה ניכרת זו של PTSD. המטפל חייב לקחת בחשבון משתנים של העולם האמיתי ואלו שזוהו קודם לכן בספרות שיש להם את הנטייה לסבך את תגובת הטראומה ולהפוך אותה לפחות מושפעת מטיפול ישיר. גורמי מפתח שחייבים להתחשב בהם כוללים את הבאים.

 

1. סביבה/הישרדות בטוחה 

ביחס לשיקול הפרקטי של משתני העולם האמיתי, הישרדות עיקרית היא העדיפות הראשונה. לפיכך, המטפל חייב תחילה להעריך האם הילד הורחק מהגירויים גורמי הטראומה ולאחר מכן הועבר לסביבה בטוחה. אם לא, סוכנויות שירותי הגנת הילד, אנשי אכיפת החוק, או מערכת המשפט (עבור חלק מהמקרים שכבר נמצאים במערכת) חייבים להיות מעורבים. לא רק שחשיפה לאירועים גורמי טראומה מתמידים מסכנת את הילד, אבל מצב כזה יכול גם להפוך טיפול טראומה לשנוי במחלוקת אם הילד חי בסביבה בה טראומטיזציה נמשכת. למרבה הצער, ישנם מצבים העולים בהם המטפל עלול לא לדעת שהילד ממשיך לחיות בתנאים גורמי טראומה אפילו בזמן שהוא מטופל. עקב הקיום של מקרים כאלה, המטפל חייב לפקח על התקדמות הטיפול תוך חשיבה על שאלה זו. היה והילד ממשיך להפגין סימפטומים של טראומה במהלך הטיפול, חייבים לשקול את העובדה שהסבר אחד אפשרי לכך הוא שהטראומה מונצחת או חוזרת.

 

2. שינוי מקום בטוח

 

העדיפות הבאה לאחר שבטיחות נקבעה היא להתייחס לצרכי הישרדות משניים. לפני התחלת טיפול או במשך הטיפול, זה לא בלתי רגיל לשינויים במגורים להתרחש, במיוחד כאשר עובדים עם ילדים שעברו טראומה והתעללות. העברה לבית חדש והסתגלות הילדים לבית חדש יהווה שיקול מפתח לפני התכוונות על הקיום של צורות חדשות של טראומטיזציה. דאגות בטיחות מיידיות עבור ילדים ומתבגרים חייבות להיות מטופלות ומפוקחות בקפדנות מאחר ונוער זה יהיה אטום לטיפול אם הם מודאגים מבטיחותם בסביבה החדשה שלהם. זאת אומרת, דאגות לגבי אוכל, מחסה, ובטיחות נוכחים תדירות בתגובה לשינוי מקום.

 

בנוסף להרחקה ממקום מגוריהם ושינוי מקום לבית חדש על מנת להבטיח את בטיחותם, ילדים עלולים גם לאבד את מקום מגוריהם בשל אירועים שליליים ואסונות טבע. ביחד עם אובדן המחסה הזה, הרס הסביבה הביתית שלהם גוררת איבוד פריטים אישיים שעוזרים לספק זהות עבור ילדים כמו למשל תמונות, סרטונים ביתיים, ובובות חיות מיוחדות(special stuffed animals). למרבה הצער, במקרים מסויימים, מוות של המטפל העיקרי או חיית מחמד יכול לסבך את תגובת הטראומה.

 

3. תגובות יגון (אבל)

 

במקרים של טראומה מורכבת(complex), ילד לעיתים קרובות מאבד מישהו קרוב אליו או אליה  – (א) על ידי הרחקה מהסביבה המשפחתית, (ב) מפני שקרוב משפחה עיקרי בבית היה צריך לעזוב את הבית, או (ג) על ידי המוות או ההרס (למשל, תאונה קטלנית, אלימות משפחתית, אסון טבע) של אדם קרוב. אבידות כאלה יכולות להעלות נושאים הקשורים לאינסטיקטים של הישרדות כמו גם של התאבלות ויגון. עבודת יגון (אבל) חייבת להתנהל לפני טיפול בתגובת הדחק הפוסט-טראומטית, והעיבוד של יגון הוא נושא שצריך לחזור אליו מזמן לזמן כפי שהוא מגיח בכל מהלך הטיפול.

 

4. גורמי סיכון והגנה

 

גיל עשוי להיות גורם בתגובה של ילדים לאירועים טראומטיים ויכתיב לעיתים קרובות את מהלך הטיפול. לדוגמא, עבור ילדים צעירים מאד, מרכיבים קוגניטיביים של אסטרטגיית התערבות התנהגותית-קוגניטיבית עשויה לעבור את היכולת ההתפתחותית של הילד להבין חומר קונספטואלי מופשט. גיל עשוי גם להשפיע על חומרת תגובת הטראומה; לדוגמא, מחקרים מסויימים הראו שילד בסיכון גבוה יותר להשפעות שליליות של התעללות מינית ב- 10 השנים הראשונות של החיים מאשר מאוחר יותר בחיים (Hall, 1999; Faust & Kelly, 1999). ניתן לטעון כי זהו המקרה מפני שילדים מנסים להשתלט על כשרונות קוגניטיביים בסיסיים ורגשיים התפתחותיים בשנים אלה. אריקסון, פיאז'ה, וקולברג התוו מודלים של התקדמות התפתחותית של אישיות, קוגניטיביים, ומוסריים בילדים. בכל שלב של התפתחות, אירועים טראומטיים עשויים לעבור ארגון מחדש ויחוו אותם באופן שונה. לפיכך, התעללות מינית בילדים וטראומות אחרות צריכות להיבחן דרך ההקשר של העדשה ההתפתחותית.

 

משתנים משפחתיים גם הם עשויים להשפיע על התגובה הטראומטית ועל התקדמות התרפייה. משפחות עם קונפליקט גדול יותר וחוסר ארגון פחות סביר שיספקו סביבה בטוחה ברגע שהילד מסגיר את ההתעללות או טראומה אחרת. ההורה עלול להאשים את הילד בהתעללות ולפיכך להרחיק את הילד ממקור חיוני של תמיכה. למעשה, תמיכה אימהית עקבית של ילדם שעברו התעללות מינית נמצא שמהווה מנבא גדול בתוצאות חיוביות של התעללות בילדים (Harter & Neimeyer, 1988). פסיכופתולוגיה הורית, אפילו זו של סימפטומים עקיפים של PTSD בתגובה לפגיעה בילד, יכולה להיות גורם מפתח המונע ממבוגרים לדאוג באופן יעיל לצרכי הילד שעבר טראומה. נקבע היטב כי אימהות דיכאוניות מהוות הורים לא יעילים ושגורם זה יכול לתרום משמעותית לחוסר הסתגלות בילדים (e.g., Forehand, Lautenschlager, Faust, & Graziano, 1986).

 
 

ההשפעה הפוסלת של חוסר תמיכה משפחתית יכולה להוליד תחושות של דחייה ובושה, ששמה את הילד בסיכון נוסף להתעללות ופגיעה. חשוב גם לציין כי משפחות שלא מגנות באופן מספק על ילדיהם פחות סביר שידווחו על תקריות שליליות ותקריות התעללות לרשויות. אי-דיווח על אירועים שליליים כאלה מסמן למבצע העבירה שלא יהיו השלכות להתנהגות מתעללת, מה שבאופן מילולי מסכן את הילד. העלייה העוקבת בתחושות של חוסר בטיחות יכולות להחריף סימפטומים של PTSD, בפרט עוררות כללית, דריכות מוגברת, וסיוטים.

 

ילדים, במיוחד מתבגרים, יכולים לשאוב מתמיכה חברתית בקרב קבוצות השווים שלהם על מנת לחצוץ את ההשפעות של התעללות מינית וטראומות אחרות. מתמיכה כזו, הם עשויים לחוות מתן תוקף מחבריהם, על ידי זה הם מפחיתים את תחושות האשמה והבושה. חברים עשויים גם להציע סביבות פיזיות בטוחות על מנת להפחית את הסיכויים להתעללות מינית חוזרת. מספר ילדים שעוברים התעללות מינית יבלו זמן בבתים של חבריהם אחרי בית הספר על מנת להימנע מסכנת התעללות בסביבות הביתיות שלהם עצמם. ספרות הפסיכולוגיה הרפואית גם מאמתת את זה שילדים עם מצבים רפואיים טראומטיים מסתדרים הרבה יותר טוב עם תמיכה חברית טובה מאשר הילדים האלה שאין להם רשת תמיכה חברתית (Reiter-Purtill & Noll, 2003).

 

לבסוף, הצלחה אקדמית יכולה להיחשב עוד חוצץ פוטנציאלי לשפר את ההשפעות השליליות של חוויות טראומטיות ואירועי חיים מלחיצים. הצלחה בזירה זו שוערה כמשפרת את תחושת הילד של יעילות-עצמית ושליטה (Masten & Coatsworth, 1998). בנוסף, השיפור של כישורי הסקה וידע באמצעות הישגים אקדמיים יכולה לתרום להעלאת יכולות התמודדות הסתגלותיות של נוער.

 

על ידי הסתמכות על גורמים מגנים וחוצצים אלה והתערבות על מנת להפחית או למגר גורמי סיכון, העוצמה של תגובות ילדים לטראומה יכולה להיות מופחתת בהתאמה. עירוב מערכת בית הספר על מנת לבנות על הכישרונות האקדמיים, אתלטיים, אומנותיים, או מוזיקליים יכול לשפר יכולת יעילות-עצמית והתמודדות. עזרה לילד ולמטפלים שלו או שלה לגייס שווי-מעמד וחברויות בפני צרה יכול להפחית את העוצמה ומשך התגובה הטראומטית.

1 המונח הורה לכל אורך הטקסט מתייחס לכל מטפל עיקרי של ילד.

טיפול

למרות שבחינת יעילות הטיפול ב-PTSD בספרות היא מצומצמת באופן כללי, המחקר על טיפול ב-PTSD אצל ילדים נמצא בפיגור משמעותי אחרי עבודה זו אצל מבוגרים. בבדיקה של הספרות, זה ברור כי שני טיפולים משמשים לעתים קרובות יותר מאשר אחרים לטיפול ב-PTSD. גם טיפול במערכת המשפחתית וגם CBT יחד, מגלים הבטחה בטיפול במבוגרים עם PTSD; לאחרונה, הוצעו ראיות ראשוניות ליעילות הטיפול בילדים עם PTSD. Faust, נורמן-סקוט, ו Hutchings ( 2001), במכון הלאומי של לימודי בריאות הנפש, מצאו כי הן טיפול במערכת המשפחתית והן CBT נמצאו יעילים לצמצום השלכות פסיכולוגיות בילדים עם PTSD שסבלו מהתעללות מינית. עם זאת, ישנם כמה נתונים בעזרתם ניתן לציין אם טיפול אחד יעיל יותר מאשר טיפול אחר בטיפול בתגובת טראומה מורכבת. מבחינה קלינית, Faust (2000) ציין כי כל אחד מסוגי הטיפול יכול להיות משולב. בתגובת טראומה מורכבת של ילדים ונוער, על פי Faust, כל הטיפולים לעיתים קרובות יעילים במקרים מורכבים של גילויי טראומה של התעללות בילדים. גם באופן תיאורטי וגם באופן תפיסתי, השימוש של טיפול פרטני בשילוב עם טיפול משפחתי מבטיח התערבות אחראית עבור מקרים מסובכים של טראומה, שכן הגורמים ההקשריים שמתווכים או ממתנים את תגובות הטראומה לעיתים נלווים למשפחה. לדוגמה, כפי שמתואר לעיל, לסכסוך משפחתי, חוסר אחדות ותמיכה, פיקוח לקוי, שיבוש היחסים במשפחה וחוסר התאמה פסיכולוגית הורית- כל אלו מזוהים בספרות כמשפיעים על תגובות הטראומה של ילדים. המכנה המשותף בין משתנים אלה היא ההקשר המשפחתי שלהם. המסקנה היא, אפוא, כי בנוסף להתייחסות לכישורי הטראומה בצורה ישירה, התערבות חייבת למקד את ההקשר המבני שמשפיע על תגובת הטראומה, כלומר, את המשפחה.

 

הרכיב הפרטני של הטיפול יכול לחזק את מיומנויות ההתמודדות ולכוון את הסימפטומים הטראומטיים בצורה ישירה. עם זאת, חובה להיזהר שצורת הטיפול הפרטני שנבחרה לא מפרה תפיסות תיאורטיות שטבועות בעיסוק בגישת הטיפול המשפחתי. לדוגמה, טיפול משפחתי ו-CBT יכולים להיות משולבים בקלות בלי להפר את התפיסות התיאורטיות אחד של השני. עם זאת, מטפל אחד לא יכול לנהל גם פסיכודינמיקה פרטנית וגם פסיכותרפיה משפחתית, בגלל העמידה ללא תנאי שהמטפל הפרטני חייב להיות מסוגל לאפשר למטפל המשפחתי להפעיל בחופשיות תהליך מערכתי של המשפחה. במקרים אלה, המטפלים השונים יצטרכו לנהל ולשתף כל אחד בהיבטים שלו ביחס לטיפול כדי למנוע סוג זה של נגיעות של התהליך הטיפולי.

 

תגובת טראומה מורכבת טיפול במערכת המשפחתית (FST)

עיקר המחקרים על טיפול במערכת המשפחתית ל-PTSD התמקדו במבוגרים, בעיקר ביוצאי צבא שהיו במלחמות. התעללות מינית היא הטראומה השכיחה שמזוהה בקרב ילדים, והספרות על התעללות בילדים זיהתה את הטיפול במערכת המשפחתית בתור טיפול מעשי ביחס להתעללות מינית בילדים, אם כי המחקר אינו מבדיל בין קבוצות של אבחנות שונות. יש מחקר של גוף קטן וחדש שתומך באפקטיביות של הטיפול במערכת המשפחתית בטיפול בהתעללות מינית בילדים עם PTSD )Faust, Ransom, Weiss, & Phelps-Doray, 1999; Faust et al., 2001). התוצאות הראו כי הטיפול במערכת המשפחתית הקטין באופן משמעותי את הסימפטומים החרדתיים ואת הסימפטומים הדיכאוניים מפרה- לפוסט-טראומה אצל ילדים אלה. טיפול משפחתי נהייה הבחירה האפשרית המועדפת לטיפול במקרים של טראומה מורכבת מאז שגורמים משפחתיים זוהו כמסבכים את תגובת הטראומה (ראה לעיל).

 

אחת ההנחות החשובות ביותר של הטיפול במערכת המשפחתית היא כי בעיות התנהגות וסימפטומים פסיכולוגיים אינם נגרמים באופן ליניארי, אלא הם נוצרו ו/או נשמרו באופן מעגלי בתוך קהילה אינטימית (כלומר, המשפחה). פירוש הדבר כי המטפל אינו מתערב בכיוון של סיבתיות ממקור אחד ישירות למשנהו אלא דווקא בכיוון של בעיות שמתפתחות בקשר הבין-אישי באופן רב-כיווני. המטפל שרואה סימפטום כמעגלי מסוגל להתמקד בהבנת התנהגויות ההורים כביטוי של בעיה במקביל להבנת האופן שבו הילד מעורר תגובות מהוריו, אשר קובע את אופן הפעולה בו הוא עוסק בסופו של דבר. יתרה מזאת, המטפל המערכתי מסוגל לנסות לקבוע כיצד תת-מערכות משפחתיות אחרות (וכן מערכות אחרות שאינן משפחתיות, כגון בתי ספר) השפיעו על השינויים שעברו על הילד ועל הוריו וכן כיצד שינויים אלו בתורם השפיעו על תת המערכת המשפחתית (ועל מערכות חיצוניות). זה במיוחד חשוב בטיפול בתגובות טראומה מורכבות בקרב ילדים. כאמור לעיל, יכולת התבוננות ויכולת עיונית יכולה באופן בולט לשפר את השפעתם של אירועי חיים מלחיצים.

 

מטפלים באמצעות FST משנים את מבנה המשפחה במגוון דרכים על מנת לקדם את המטרה של צמצום או הכחדת סימפטום. שתי צורות של טיפולים מערכתיים כוללים טיפול במבנה המשפחתי וטיפולים באסטרטגיות משפחתיות. מטפלים במבנה המשפחתי מגדירים את המשפחה כמערכת של פונקציות בהקשר חברתי מסוים. המערכת פועלת באמצעות סדרה של דפוסי עסקות(Minuchin, 1974) . דפוסי העסקות הם אוטומטיים (באמצעות הישנות) בדרך בהם בני המשפחה יוצרים אינטראקציה אחד עם השני (Faust, in press). אחת התוצאות של דפוסי עסקות משפחתיות אלו היא הטלת תפקידי בני המשפחה אחד על השני, כמו גם את הכוח שמיוחס לכל תפקיד.

 

דפוסי עסקות משפחתיות עוזרים לתאר את הגבולות בין בני משפחה, לתאר דיאדים וטריאדים, ולתאר תת-מערכות. מתוך פרספקטיבה של FST, חליפין בין בני משפחה גם עוזרים להכתיב את הגבולות בתוך ובין בני משפחה אינדוודואלים, כמו גם הגדרת תת-מערכות בתוך המשפחות. גבולות עוזרים להסדיר ולווסת את כמות ואת סוג הקשר שיש לבני משפחה אחד עם האחר במשפחה כמו גם עם אחרים מחוץ למערכת המשפחתית (Minuchin, 1974). מכאן, הגבולות גם משמשים כדי לקבוע את האחריות והכוח שמחוברים לתפקידים המשפחתיים; הן בהגנה על פרטיות של כל בן משפחה והן בעיצוב תרומתם לאיזון המשפחתי. תפקיד ההורה, כדוגמה, הוא אחד ממוקדי כוח עם התוויה ברורה בין הילדים וההורים מאז ראשית משק הבית, וכמנהל תת-מערכות, יש אחריות רבה על מנת להגן על הילדים בתוך המערכת המשפחתית.

 

ילדים הנמצאים בסיכון ונתונים לטראומה, לעיתים מקבלים מבני משפחותיהם יותר כוח מאשר הם יכולים לקלוט. לתת לילדים יותר מדי כוח במערכת המשפחתית מעצים את התפיסה העצמית שהם האחראים לאיכות החיים שלהם. הידיעה כי הם אינם יכולים להגן על עצמם ברמה גבוהה כמו מבוגרים, גורמת להם לחוש פגיעים ולא בטוחים. כשילדים שמיוחסת להם אחריות מופרזת לרווחה האישית שלהם חווים טראומה, זה מחזק את התחושה כי הם נמצאים בסכנה, וסימפטומים טראומטיים נמשכים (Faust, in press; Faust, 2000). חלוקה מחדש של הכוח אחרי שילד כבר חווה טראומה יכול באופן בלתי הולם לשנות את התפקידים שהילד תפס בעבר במשפחה. יתרה מזאת, על ידי מינוי הילד לתפקיד בדרגה בלתי הולמת של כוח, הגבולות משתנים בין בני משפחה. המטרה של מבני FST עבור ילדים טראומטיים היא לשנות את מבנה המשפחה ואת האינטראקציות ככאלו שהכוח מיוחס כראוי והתפקידים מותווים באופן מספק, ובכך משפרים את הרגשת הביטחון ומקטינים את הסימפטומים הטראומטיים אצל ילדים.

 

הצורה השניה של הטיפול במערכת המשפחתית - טיפול משפחתי אסטרטגי- קובעת כהנחה בסיסית סימפטומים טראומטיים כתוצאה של תקשורת לא בריאה במערכת המשפחתית. לפיכך, מטפלים משפחתיים אסטרטגיים מזהים דפוסים חוזרים לא יעילים של תקשורת במשפחה שגורמים לשימור של סימפטומים טראומטיים אלו. מטפלים משפחתיים אסטרטגיים מטפלים בבעיות שמתפתחות מכל הרמות של התקשורת המשפחתית. ההתערבות משקפת את התוכן, הרמה, ואת תהליך התקשורת. מפרספקטיבה תיאורטית זו, משפחות נהיות משותקות על ידי דרכים חוזרות של תקשורת ופתרון בעיות באופן באופן שאינו בריא. מכאן, מטפלים אלו מאפשרים למשפחות לפתור בעיות בדרכים עליהן משפחות לא חשבו בעבר.

 

FST מגדיר סימפטומים טראומטיים ככאלה שמתפתחים בגלל דפוסי התקשורת המשפחתית ובגלל אינטראקציות סביב האירוע הטראומטי. מחקר תיאר כי במשפחות של ילדים ומבוגרים שחוו טראומה יש סכסוך משפחתי גדול יותר, פחות תמיכה ויותר בדידות. בנוסף, יש להם בעיות עם התקשורת, כמו גם עם המינוי של משימות ואחריות באופן תואם-גיל (Faust & קלי, 1999). כתוצאה מכך, החולה הטראומטי במערכת משפחתית כזו חווה תחושה של פגיעות, שמגדילה רגישות לרגשות חרדה וגורם לסימפטומים של PTSD. במקרה של אלימות במשפחה בתור אירוע טראומטי, חלק מהמשפחות האלימות מפגינות גבולות חלשים, דמות אם כנועה, חוסר תמיכה בין אישי, חוסר ארגון משפחתי וקונפליקט גבוה, שבסופו של דבר מובילים לבעיות בתפקידים שכל בני משפחה תופסים ואת האופן בו הם מיישמים אחריות באופן מותאם. אימא מוכה יכולה להשאיל את הכוח שלה לילד שלה, שלעיתים יזוהה עם ההורה התוקפן (דמות אב). האב האלים יעודד זיהוי זה, ובכך יחזק בהיסח הדעת את תפקיד ההורה-מדומה של הילד. לפיכך, הילד שמונה לתפקיד זה הוא כמעט שווה למנהלי משק הבית (כלומר, ההורים), והאמא מוותרת בהיסח דעת על התפקיד ההורי שלה "לטובת" הילד שלה. היא שוב הפכה להיות כפופה להוריה כמו גם לילד שלה. לפיכך, הילד שיש לו עכשיו מינוי מחדש לתפקיד כמו הוריו, יכול אז להרגיש אחראי להורות שלו, כולל ביטחון והגנה. זה גורם לילד לחשוש מהפגיעה הממשמשת, וכך הסימפטומים של ה-PTSD נמשכים, גם לאחר הפסקה של האלימות במשפחה או של נסיבות טראומטיות אחרות. מסרים משפחתיים אלה אינם מועברים רק בגלוי. הם גם מועברים בחשאי דרך הרכב של מטה-תקשורת.

 

לעתים קרובות, לפני מענה לבעיה של התעללות, המקצוע חייב לתת מענה לסוגיות מערכתיות רחבות יותר. כך, למשל, בפרוטוקול של טיפול משפחתי אסטרטגי, Cloe Madanes מתמקדת בהעדר הגנה בתוך המשפחה כמפתח לטיפול בהתעללות מינית בילדים. היא ניסחה את אירוע ההתעללות כמוגבל בתקופה קצרה ביותר של דקות מחוץ לכל חייו של הילד, לעומת ההשפעה הנוכחית הקבועה של התפקוד הכללי של המשפחה (למשל, Madanes, 1990). אמנם היא לא במפורש מבחינה בין טראומה מוגבלת למתמשכת, אך זה ברור במרומז מהדיון שלה כי ילדים אשר חוו טראומה והיו להם סימפטומים פוסט-טראומטיים והשלכות פסיכולוגיות נלוות, נאבקים בעדר הגנה. ברגע שיש הכרה כי הם בטוחים ויכולים לגייס משאבים פנימיים וחיצוניים כדי להבטיח את ההגנה שלהם, סימפטומים טראומטיים כמו גם סימפטומים הקשורים למצב הרוח חולפים. במשפחות שבהן יש ילדים עם תגובות טראומה מורכבות, זה ברור כי שוררת אווירה לא מאורגנת וכאוטית במשפחה. חשוב במיוחד עבור ילדים עם תגובות טראומה מורכבות להגביר את תחושת הביטחון וההגנה שלהם על ידי התייחסות לתפקוד המשפחתי באמצעות התערבות משפחתית מערכתית.

טיפולים פרטניים לתגובות טראומה מורכבות

 

המשך – תרגום ג'ני

 

ברגע שטיפול משפחתי הוצא לפועל ליחס כמה משתנים מורכבים בתגובות טראומה מורכבות, טיפול פרטני להגביר תחשות שליטה עצמית ויעילות עצמית של הילד, בשל כך הגברת התמיכה ניתנת להתאמה במנגנון התמודדות.

 

קוגנטיבי התנהגותי

כמו במקרה של הרבה הפרעות ילדים, מחקר cbt  (טיפול קוגנטיבי התנהגותי) לילדים בטראומה יוצא ממחקר של מבוגרים.

 

מנקודת מבט קלאסית התנייתית, קורית הכללה של תגובה לפחד, במיוחד  במקרים של טראומה מורכבת.

ידוע שאנשים שיש להם הפרעה פוסט טראומטית חמורה או תגובות טראומה מורכבות מקשרים את הטראומה עם מספר עצום ובלתי מוגדר של תמריצים קודמים ניטרליים או לא ניטרליים, ולכן מכללים את תגובת הפחד שלהם על הרבה מצבים שונים. זה יכול להסביר המנעות יתרה שניצפת בילדים, או תסביך מזוהה ו\או  הצגת סמפטום מקיפה.

התניה אופרנטית משחקת תפקיד בעיצוב תגובות טראומה. אנשים שנמנעים בהצלחה מתמריצים טראומטים שונים,

מגבירים את ההמנעות הזו. הם למדו "לכבות" את האי נעימות שקשורה להתניית התמריץ.

 

בנוסף ללמידה או התניה, תגובות טראומה מיחדות  כמו  פלאשבק מוסברות דרך פירוש קוגניטבי של האירוע תהליך קוגניטיבי יכול להסביר למה ילדים מגיבים יותר מורכב ומזיק לגילוי עריות מאשר להתעללות מחוץ למשפחה.

" אם ההתעללות מתרחשת בבית ע"י דמות מטפלת אז הילד רוב הסיכויים יקשר הרבה תמריצים סביבתיים כולל מגוון מרכיבי הורות, לטראומה ותפיסת האיום של ההתעללות"  (פאוסט 2000)

בנוסף לכך ילדים שעברו התעללות ע"י דמות מטפלת הרבה  פעמים חשים יותר חסרי אונים ולא נותנים אמון מאשר ילדים שעברו טראומה ע"י אדם מחוץ למשפחה. לכן הפירוש הקונגטיבי לאירוע טראומטי הוא זה שחשוב יותר בהשפעתו לפיתוח הסימפטומים. יש פרטים שניתן בעזרתם לאבחן שילדים עברו התעללות בתוך המשפחה יש להם נקודות מבט הרבה יותר שלילית על העולם מאשר ילדים שעברו התעללות ע"י אנשים שלא מהמשפחה.

 

מודל קוגניטיבי התנהגותי מקיף הוא זה שנועד לטיפול בהפרעה פוסט טראומטית ותגובות טראומה מורכבות בילדים והוא מחוזק ע"י תאוריות שמניועת כזו תגובה(כנראה הכוונה היא שטיפול התנהגותי קוגניטיבי הכי מתאים)

בישום מודל קוגניטיבי התנהגותי זה, גירוי שמבטיח תגובת פחד הוא הראשון  שמיועד לחשיפה \הורדת רמת הרגישות (desentization) לבטל את תגובת הפחד בסיטאציות.

הורדת רמת רגישות שיטתית, שיטת מעצור הדדי, קשור/משולב לצמד של גירויים שמפיקים תגובת פחד   וטכניקת הרפיה.במהלך חשיפה זו,קשר בין גירוי קשור לטראומה לבין תגובת פחד נקטע. בהתאם ברגע שהילד מנוע מסיום של אי נעימות שקשורה לגירוי טראומטי בסביבה בטוחה והפיק תועלת מאסטרטגיות התנמודדות מועילות,המנעות לא אדפטיבית/מועילה לא מתגברת.

לבסוף, ילדים מודרכים בדיבור עצמי מועיל/חיובי ע"מ לשנות ייחוסים קוגניטיביים של תמריץ/גירוי טראומתי. הערכה קוגניטיבית מחדש  חשובה  לטראומה מורכבת כי יש הרבה משתנים לא ניתנים להגדרה וארועי חיים שלא קשורים למצב טראומטי שיכולים להוביל לתגובות טראומה. לכן המטפל יכול לסייע לילד לשנות הבנתו של המצב המשפחתי, גם שקשור לארוע הטראומטי וגם שלא קשור לארוע זה. בזכות השיקום הקוגניטיבי הילדים מחזקים את תחושת השליטה שלהם בפחדים ומעצימים תחושת יעילות עצמית , שמאפשרת להם לפרש מחדש ארועים טראומטים וגם מצבים שלהם בחיים בדרכים יותר מסתגלות.

התערבות קוגניטיבית –התנהגותית להפרעה פוסט טראומטית

כולל 4 פרוצדורות:

1. הדרכה/הנחיה של מיומנות התמודדות
2. אימון הרפיה
3. הורדת רמת הרגישות (desentization) שיטתית, גם דמיונית וגם מעין בתוך גוף חי (QUASI in vivo)-אולי הכוונה בדמיון ובגוף עצמו
4. חינוך התנהגותי להורים

 

החלק הראשון  הוא להפיץ/לפזר לילד מיומנויות התמודדות אקטיביות  וע"י כך להקטין זעם ולפרק את אסוציאציית/ארגון הכעס וכישורי המנעות מוגברים.מיומנויות אלה מגבירים תחושת שליטה של ההורה ויעילות עצמית ומקום השליטה, מכיוון שזה מיומנות שהילד יכול לעשות בעצמו, ע"מ להתגבר על הפחד ועל הזעם שלו. הצהרות אישיות אדפטיביות מלומדות ע"מ להקל על התמודדות

בזמן שהילד מועסק בהורדת רמת הרגישות וגם כשהוא מעומת עם תמריץ מפחידבתחומים אחרים של חייו. הרבה ילדים שעברו טראומה עושים הצהרות אישיות מסולפות/מעוותות בגלל הארוע הטראומטי וכתגובה למשפחה לא מתפקדת שלהם ולמצבים סביבתיים.הזמן של הטיפול כולל ללמד ילד לזהות ולאתגר הצהרות אישיות לא מסתגלות/מסולפות, במיוחד אלה שקשורות לטראומה ולפחד הצמוד לה.הילד גם מודרך לייצר קוגניציות מסתגלות וייחוסים ע"מ להחליף את הלא מסתגלות במסתגלות.

 

מרכיב שני כולל  תדריך הרפיה . ברגע שהאדם למד את המיומנויות האלה,היררכיית פחד מפותחת.טכניקות הרפיה מפותחות במיוחד לילדים  וכוללות נשימות סרעפתיות והרפיית שרירי הגוף.

 

אחרי שהמטפל מסיים את האימון ההרפייתי , הוא יצתרך לפתח היררכיית פחד עם הילד וההורה ללא קשר.לעיתים קרובות הילד לאור ההתמנעות של פוסט טראומה, לא יהיה מסוגל לספק פרטיםשל הארוע הטראומטיאו התמריץ המעורר פחד לצורך  היררכיית פחד. המפלים יכולים להועיל בהשלמת פרטים וחורים וגם מקורות נוספים כמו דו"חות משטרתיים,עיתונים,ומסמכי משפט.

ההררכיה כוללת מרכיבים שהילד פוחד באופן קוגניטיבי (יכול לתמלל) וגם את התמריצים/גירויים שהילד נמנע מהם.הילד וההורה בנפרד מדרגים דרגת פחד לכל פריט, אחר כך הילד והמטפל עובדים ביחדע"מ לחשוף את הילד לגירוי בדמיון-דרך תיאור המטפל של הפריט.

 

ע"מ לסייע בפיתוח היררכית פחד, מטפלים משמעותיים מעורבים בטיפולבזמן שהם מצוידים במיומנויות הוריות להגביר התמודדות של הילד שלהם. הם מודרכים לתגמל שימוש טוב של מיומנויות התמודדות כולל שימוש של הילד בהצהרות-עצמיות מסתגלות. כמו כן מלמדים אותם להקטין תגובות פחד לא מסתגלות.לדוגמה ההורה יכול להשאל לא להשתתף/לטפל במרכיב מסוים של תגובת פחד בזמן שבמקביל לתגבר תגובות מסתגלות יותר.התמריצים יכולים להיות מילוליים,לא מילוליים ומוחשיים.

הדרכת מיומנויות הוריות מוגש בכתב,מודלינג של המטפל והדגמה ועיצוב בפגישה עם ההורה והילד בילד.

 

שילוב/מיזוג של שיטות משפחתיות וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי

טיפול משפחתי מתמקד  בקונטקסט משפחתי וסביבתי והשני מתייחס לפיתוח מיומנויות התמודדות של הילד. השילוב יעזור לשיקום להיות מוגבר במיוחד במצבים של תגובת טראומה מורכבתכי המטפל יכול להקל/לסייע בסביבת הילד ע"מ למקסם את הישגים הטיפוליים.

לעיתים המטפל יתחיל טיפול רק עם CBT ע"מ להגביר את העמידות של המשפחה ע"י עבודה עם הילד קודם (כולל טיפול במטפלים כמו שצוין קודם)טרפיסט מאפשר להורים להיות מודעים/להכיר את המטפל וגם לראות תוצאות הטיפול. זה יאפשר להורים לסמוך על המטפל ואז להעזר בו בטיפול משפחתי.

קומבינציה אלטרנטיבית היא לעשות חצי מהפגישה CBT ועוד חצי לטיפול משפחתי מערכתי (FST).

 

לבסוף, זה תלוי מתי צריך כל חלק-לדוג' ארגון קוגניטיבי מחדש ו הורדת רמת הרגישות (desentization)  יכולים להיות קשורים/משולבים ברגע שהמטפל המשפחתי מעמיד את הטראומה בקונטקס(מעלה אותה כנראה) .

באופן דומה שילוב ישיר יכול לכלול שילוב של אימון הורים של CBT בזמן שמשנים ארגון מחדש של המערכת המשפחתית.

השילוב מתחבר טוב במקרים רבים בהם המטפל חייב לטבוע בחזרה את התפקיש של המבצע/ראש המשפחה(הראש בהררכיה המשפחתית),CBT מעצים אותם לעשות זאת.בעזרת העצמת ההורים , ההורים מסוגלים להגדיר גבולות עם בני המשפחה.

 

איום אחד חשוב של שילוב מוצלח בין שתי הגישות הוא התקשרות/ברית המטפל עם ההורה.CBT למטפל יש ברית עבודה עם ההורה ע"מ להכיר במטרותשל החוזה הטיפולי, ובטיפול משפחתי FST , הבריתות בין בני המשפחה נוצר בזמן הפגישות. על המטפל לשים לב לאיזון זה ולהזהיר את הסביבה שהוא הסניגור של הילד ובטיפול המשפחתי זה לא ככה,כי המטפל צריך לשנותאינטראקציות משפחתיות.הבעיה יכולה להתגבר כשהמטפל נוגע בנושאים שלא קשורים בהתעללות ע"מ לשפר את התקשורת במשפחה.. מומלץ לפני שילוב שתי הגישות על המטפל להיות עם ניסיון של הוצאה לפועל/יישום של כל גישה ולא לאחד את שתיהן.

 

סיכום ומסקנות

טראומה לא מופיעה בואקום.יש מגוון של ארועים טראומטים , מאפיינים של השורדים עצמם, ומגוון משתנים הקשריים הכוללים-משפחה,ביה"ס וקהילה שכולם יחד יכולים להשפיע על כיוון הארוע ועל ההשפעה הצמודה שלו על הילד.ידוע שאף אדם לא מגיב לטראומה בצורה זהה הניתנת לניחוש מוקדם.תגובת טראומה נקבעת לפי הארוע עצמו,היסוטוריית האדם שקדמה למחלה, והקונטקס שבו האדם חי.

לפני שממענים את הסימפטומים של הטראומה, המטפל צריך קודם לייחס נושאים לוחצים,מהותיים הכוללים-בטחון הילד, תגובות אבל לאובדן של המטפלים(בילד) והסתגלות למגורים חדשים. (??)הטיפול צריך להתאים למשתנים של הסביבה המשפחתית ע"מ לסייע על השיקום של הילד שעבר טראומה וגם לספק תמיכה , הענקת טיפול מסור ואוהב של הצרכים הפסיכולוגיים ופיזיולוגיים של הילד.בנוסף שיקום של הסביבה המשפחתית יכול להיות נחוץ ע"מ למנוע טראומה נוספת ולהגביר תחושת בטחון של הילד. נושאים משפחתיים שיכולים לסבך את תגובת הטראומה יכולים להיות מטופלים בטיפול משפחתי. יחידים שעובדים עם CBT יכולים להקטין טראומה ישירות כמו גם להגביר מיומנויות התמודדות של היחיד.שתי הגישות יכולות להיות משולבות – כשהמערכת המשפחתית יכולה להיות מחוזקת ע"י שיפור תקשורת משפחתית וע"י לימוד ההורים,ראשי המשפחה, מיומנויות התנהגותיות הוריות שלא רק מקטינים  את הזעם של הילד אלא גם  מחזקים את מערכת היררכית של כוח  במערכת המשפחתית.