התוצאות הרגשיות
של התעללות פיזית בילדים
– Van Dalen
בני אדם הם ללא ספק היצורים הכי אגרסיבים על פני כדה”א והילדים בבתים שלנו הם הקורבנות הכי זמינים. בכל שנה 1.5 מיליון ילדים אמריקאים מוכים באופן כה רציני, עד כדי דיווח לרשויות. מה ההשלכה של התעללות פיזית ? האם אלימות מעוותת את הנפש לצורות שניתן לזהותן ? למרות שהתעללות פיזית ורצח ילדים מפורסמים מספיק בהיסטוריה, לא היתה תשומת לב רצינית לבעיה בארה”ב עד 1962, כשמאמר של Kampes “תסמונת הילד העצוב” פורסם במגזין מפורסם. עד לזמן ההוא, היתה הכרה לאומית בבעיה, שהוכחה ע”י החוק, אך מעט מאד נכתב על ההשפעות של התעללות בילדות. ואכן, העדר החומר מצער, ובאופן אירוני אינו נותן את רצינות הבעיה, מכיוון שקורבנות להתעללות בילדים כן מעוררת סימפטיה. באופן עיקבי יש הרבה ספרות שמסתכלת על ההתעללות עצמה, על המצבים שמגבירים אותה ועל נושאים כלליים לטיפול. למרות שהספרות על פתולוגיות של ילדים, כמו דכאון, יכולה להיות מיושמת להשפעות של התעללות, פורמולות אלו אינן “תפורות” לצרכים הייחודיים של הילד הקורבן. הספרות על טראומה מתחילה להיות הכתובת שמתיחסת לנושאים של אלימות, אך לעיתים קרובות דיונים על טראומה קושרים התעללות פיזית עם התעללות מינית. מסקנות מדיונים כאלה עלולים לא להיות מדויקים, כי התעללות פיזית ומינית יכולות להיות תופעות שונות לגמרי. התעללות פיזית היא מחוץ לגוף ותמיד מכאיבה, כשהתעללות מינית היא גם מחוץ לגוף אבל גם בתוך הגוף ובד”כ גם מהנה. הבדלים אלו משמעותיים דיים כדי לגרום לנו לתהות אם הכללות על סוג אחד של אלימות יכולות להיות מיושמות במדויק על האחר. למרות ש Steele זיהה הרגשות של כאוס, חוסר אונים וכעס כתגובות וציטוטים אופייניים ו - York זיהה חוסר אונים והתפתה למקצע את הטראומה כתגובה אופינית להתעללות פיזית, המשיך להיות צורך למבט סיסטמטי על ההשפעה של התעללות כזו בילדים. מה שעוקב הוא התרומה בכיוון זה. הכותב מציע מודל של רצף שיטתי יחסית של תגובות רגשיות של הילד להתעללות. המודל מבוסס על 8 שנים של תצפיות קליניות של מספר רב של ילדים שהודו בהתעללות. גילם נע בין 3.5-8 והיה קשר איתם משני פגישות של התערבות/הפנייה במשבר, עד ל – 4 שנים של קשר רגיל. ההורים של ילדים אלו רוב הזמן זכו להתיחסות באופן אישי. נראה שיש 9 מדרגות שבאופן טבעי מאגדים עצמם ל – 3 רמות של חומרה: תגובות מהמודע, תגובות מהלא מודע ושלב אפשרי סופי של הכחשה והשלמה, שנראה באופן נדיר בפגישות עם חולים ממרפאת החוץ. 9 המדרגות הללו של הילד להתעללות:
תגובות מודעות: ההשפעה ההתחלתית של אלימות פיזית היא בלבול קוגנטיבי. הילד שואל: למה זה קורה ? וכשאין תשובה בנמצא, הוא יחוש מבולבל.
דוג': ילד בן 4 קיבל סוכריה במתנה ופתח אותה בהתלהבות כ”כ גדולה, עד שזו נפלה לה מהיד והתגלגלה לפינה מזוהמת. קרוב אליו עמדו אמא של יניב וחבר שלה, ג'ו. ג'ו התחיל להגיד לאמא שהיא לא דואגת ליניב כמו שצריך והתחיל לצרוח עליה. אמא של יניב נעשתה ניסערת, תפסה לו את הסוכריה על מקל והוציאה לו אותה מהיד. יניב בתגובה הרביץ לאמו. האם משכה את ידיו של יניב לעבר התנור, שם נשרפה לו היד. כתוצאה מכך פונה האמא לטיפול.
בשביל ילד בן 4 שרק עכשיו התחיל ללמוד איך לשאת ולתת עם העולם, אירוע שכזה מבלבל ומעורר הרבה שאלות: זה שגוי לרצות ממתק? אולי אין לקבל מתנות? אולי רק ממתק כזה הוא רע! הבלבול הקוגנטיבי הינו רציני כי הוא מציע לילד שהוא אינו יכול לסמוך על התפיסות של עצמו איך להבין את הסיטואציה. העצמאות שלו נהדפת והוא נהיה תלוי יותר במבוגר, כדי שיתרגם לו את העולם. הוא נעשה סופר- עירני לתגובות המבוגרים ומחכה לסימנים מהי התנהגות מסוכנת ומהי לא. מצב זה של בלבול קוגנטיבי אינו נח באופן קיצוני ויגרום לילד להרגיש “משוגע”. הילד מנסה לשים קץ לחוסר הנוחות כמה שיותר מהר ע”י חיפוש אחר הסבר – עוד השפעה של ההתעללות. מאחר שהילד הצעיר תלוי לגמרי בטיפול המבוגר ומאמין שהמבוגר יודע מה טוב ומה רע, לא עולה בדעתו של הילד שההורה פגום. בהעדר הסבר מספק, הילד מסיק שהוא נכווה כי הוא רע. זהו נזק נוסף, במיוחד בהתעללות פיזית בילדים צעירים. מסתבר שהסבר כלשהו עדיף על מצב הבלבול הקוגנטיבי. בנוסף, אם הילד מרגיש שהרוע שלו גרם לטראומה, אז הטוב שלו יוכל למנוע אותה. הגיון ילדי זה נותן לילד איזושהי תקווה של שליטה במצב, אם רק יוכל להבין מה נחשב להתנהגות טובה. התוצאה הערמומית של התפיסה הזו היא שהילד, בנחישות, מחפש אצל המבוגר סימנים שהוא טוב – גישה שמובילה לעוד תלות ומניעה של אוטונומיה. בתסריט לעיל מעניין שהילד הביע כעס על האמא על זה שלקחה לו את הסוכריה, אבל מעולם לא הביע כעס על הכוויה. כעס, עוד השפעה של ההתעללות, יכולה להיות מודעת או מודחקת. בתנאים אופטימלים, הילד מורשה להביע כעס על החלק המתעלל, אבל לרוב זה לא המקרה. אם הילד מבולבל קוגנטיבית בנוגע למצב ומגיע למסקנה שהרוע האישי שלו גרם להתעללות, אז כעס כלפי ההורה המתעלל חסום. התלות המוחלטת של הילד במבוגר משתתפת בריסון הכעס. חסימת כעס כלפי המתעלל הינה השפעה נוספת של ההתעללות. וכעת לתגובות לא מודעות: כעס שלא מבוטא גורם להדחקה והכחשה (ברמת מנגנוני ההגנה). ואז הכעס יחפש ביטוי בסתר. בנוסף לחיפוש ביטוי כעס בצורה לא ישירה (ילדים כאלה מתעצבנים מדברים פעוטים), כעס מודחק יוצר אשמה. אשמה כמהה להיות מורגעת ע”י עונש. לכן, פרובוקציות והתנהגות שמחפשת ענישה (התנהגות מתגרה) הינם עוד השפעות של ההתעללות. בנקודה זו הילד נעשה קשה ובודק ועולה התנהגות סדו-מזוכיסטית. עד מהרה התנהגות מתגרה נהיית מספקת, לא רק כי היא מרגיעה את האשמה, אלא גם כי היא מציעה סיפוק נוסף. הילד הקטן שמרגיש חסר חשיבות, מוצא רגשות מנחמים של כח שהוא מסוגל לעורר את המבוגר לזעם פראי. סיפוק בהסתת המבוגר היא השפעה נוספת של ההתעללות. רגעים אלו של אומניפוטנציה נהיים עד מהרה הגורמים המניעים שבתוכם.
לרובי היתה ילדות טראומטית. כשהיה בן 2 אבא שלו החזיק אותו מעל המרפסת ואיים לזרוק אותו אם אמא שלו לא תת\היה מוכנה להענות לרצונותיו. אמא של רובי אומרת שהוא לא זוכר את המקרה, אבל הוא כן זוכר אותו ואת אימו ברחוב, רצים ובורחים מאבא שרודף אחריהם עם סכין קצבים. הוא זוכר גם שישן עם אימו במקלט כשהיה בן 5. אמא שלו כ”כ כעזה עליו שם, שהיא הרביצה לו על ראשו עם חתיכת עץ, פצע שהיה צריך להיתפר ב – 6 תפרים. רובי לא זוכר את הסיבה שאימו התעללותצבנה, רק הוא חושב שזה קרה כי היה רע. אמא שלו הביאה אותו למרפאה כי עורר ריבים בביה”ס ואז רק “עמד שם” בעוד שחבריו מרביצים לו. היא התעצבנה שהיא צריכה להחליף לו כל פעם זוג משקפיים ששוברים לו. במפגש הראשוני, היה חיוך קטן של סיפוק סביב פיו של רובי כשאימו תיארה את כעסה.
מצב אפשרי ואחרון, שנראה לעיתים רחוקות ובפוני מרפאות החוץ, תואר לעיל בשירות אימוץ כאשר ביקור מפוקח ליווה את האמהות וילדיהם. הילדים עברו התעללות באופן כה חמור עד כדי כך שהם הורחקו מבתיהם. במקרים כאלה אפשר לראות ילדה שניתלית באמה במהלך הביקורים הללו. מקרים אלו מציגים הכחשה בנוגע להתעללות בזמן שהם מנסים להוציא תגובה חיובית מהאמהות שלהם.
סיכום ההשפעות המודעות והלא-מודעות של התעללות פיזית בילדים צעירים: ההשפעות המודעות: בלבול קוגנטיבי, חיפוש עז אחרי הסבר, מסקנת הילד שהוא גרם להתעללות בגלל שהיה רע, ואם מתאפשר – מביע כעס. ההשפעות הלא-מודעות: הדחקת הכעס, אשמה, התנהגות מתגרה שמחפשת עונשים וסיפוק מהעונש עקב ההרגעה של האשמה וחדווה בהרגשות של כח על כך שמסוגל להסית את הכעס של המבוגר. השפעה אחרונה הינה מאמצי הילד להפיק תגובות חיוביות מהמתעלל, מה שדורש הכחשה והשלמה לגבי המתעלל שעושה זאת. תרגום- ון דאלן, חלק שני: (נטע ערבות)
אבחנת ההשפעות
נקודת המפנה מהשפעות מודעות ללא מודעות שוכנת בכעס. כך קיום או היעדר כעס יכול לשמש כאינדיקציה אם הילד נמצא ברמת חומרה ראשונה או שנייה. בחקירת סיטואציית ההתעללות, אם הילד מגיב בתגובה רגשית חזקה להתעללות, כמו הפתעה, חרדה, כעס, כאב או עצבות, אלו שייכות לספקטרום ההשפעות המוקדמות יותר. נוכחות רגשות אלה גם עכשיו, מעיד על כך שהשפעות ההתעללות עוד קיימות ותחושת העצמי חזקה ושלמה במידה מספקת בכדי להרגיש צדק בקיום רגשות כמו כעס על מה שנעשה. אם נבדוק את סיטואצית ההתעללות ונמצא היעדר של רגשות כגון כעס, זוהי אינדיקציה לכך שהילד עבר לעמדה בה רואה את המתעלל כצודק ואת עצמו כרע. כאשר הילד עובר לרמת החומרה השניה של התעללות, כשהילד ישאל האם כועס, הוא יגיב במשיכת כתפיים, או מבט ריקני ומעורפל. אם נראה התנהגות של חיפוש עונשים, נהיה בטוחים כי הילד נאבק עם השפעות ההתעללות על הלא מודעות.
טיפול בהשפעות
שני מצבים קודמים הכרחיים בכדי להמשיך טיפול בילד: הראשון, ההתעללות בילד חייבת להיות מופסקת, וביטחונו חייב להיות מובטח. מובן שבכל מצב בו יש חשד להתעללות, הרשויות יוצרות קשר מיידי, ואם יש סכנה להתעללות מתמשכת הילד מועבר למקום מוגן עד שהבית יהיה בטוח בחזרה. השני, ההורים חייבים להיות מטופלים גם כן, בכדי שיבינו מה גרם להם לאיבוד שליטה ולתגובות אלימות, וימנעו חזרה של מצבים אלו. כאשר שני תנאים אלה מתקיימים, ניתן לבנות את התכנית לטיפול בילד. אבחנת ההשפעות תעזור לנו לקבוע אם הילד מתמודד עם השפעות במודע או לא מודע, והיא שתדריך אותנו למצוא את דרך ההתערבות המתאימה. (-מוצגת דוגמא למי שרוצה ע”מ388) הסבר להתעללות חייב להיות מוצע, אחרת הילד יסיק שההתעללות נגרמה כתוצאה מהיותו רע, מטען שיביא לערעור תחושת העצמי. חשיבות רבה, בהצעת ההסבר, לתת לילד לשמר אלמנטים חיוביים בהקשר להוריו. הפנמת ההורה כאובייקט חיובי, הכרחית כתנאי לתחושת עצמי תקינה. אם תתחזק ההיקשרות החיובית למטפל ובהעברה יהפוך לדמות הורית, תחושת העצמי של הילד תתפתח, ותהליך של ספרציה-אינדיבידואציה תמשיך באופן די נורמלי. אם לא יהיו הקשרים חיוביים מספקים כלפי ההורה, הפנמה שלילית תתרחש, הילד יפתח הגנות בכדי להסתגל להפנמה זו, תחושת העצמי של הילד תהיה בסיכון, ותהליך הספרציה-אינדיבידואציה יהרס. בטווח הרחוק זה יביא לביטחון עצמי נמוך באופן כרוני, עם התנהגות וסימפטומים נלווים למצב כזה. שימור ההקשר החיובי של הילד להורה, זוהי משימה מאד עדינה בעת התעללות ההורה, מאחר וההתנהגות המתעללת עצמה היא איומה. הפיתרון לאתגר קליני זה, הוא בבניית התערבות סביב הקונספט שההורה הגיב למשהו חיצוני, ולמרות שההתנהגות המתעללת היתה שגויה, מעל לכל, תפיסתו של ההורה את הילד היא חיובית. יש להימנע מיצירת קונפליקט בנאמנות, בעיקר אם לילד יותר מדמות מטפלת אחת. (-המשך הדוגמא) התערבות מסוג זה, היה יעילה בעבודה בנטרול ההשפעות המודעות של ההתעללות. ההשפעות הלא מודעות הן הקשות יותר לעבודה עימן, אך גם הן ניתנות להתערבות. בחיפוש אחר המטען הלא מודע של ההתעללות, על המטפל לשים עין על ארבעת ההשפעות המודעות הראשונות, בתקווה שהעבודה אחורה מהלא מודע יביא לתגובות ראשוניות להתעללות. התהליך הוא כזה: בהנחה שהמטפל נחוש בדעתו שהילד מראה חיפוש של התנהגות מענישה. למשל, ילד שיגנוב משהו מחדר המטפל, בידיעה שיבחין בכך ויבחן את תגובת המטפל לכך. יש להתייחס להתנהגות זו אך לא להעניש. למשל, המטפל יכול לקחת חזרה את החפץ שנלקח, להזכיר לו את הכללים, אך לסרב “להרגיע” את רגשות האשם של הילד בעונש. התערבות כזו פונה להדחקת כעסו של הילד כלפי ההתעללות. בגיל מאוחר יותר של ילדים הקונפליקט מתבטא במשחקי לוח. ניצחון ממחישה את הכיף הנאתם, בעוד הפסד מוביל אותם לחיפוש אחר עונשים. הרצון להנאה צריך להיות נתמך ע”י המטפל, כיוון שכך המטפל מעביר לילד את המסר שמגיע לו ליהנות. אם המשחק מהווה ביטוי לאגרסיה, קבלת ביטויים אלה ירמז שכעס הוא מקובל, בתחום החוקים המקובל. כאשר תגובות קבועות יחזרו על עצמן במקרים הנ”ל, ההדחקה תפחת, סימני כעס יעלו יחד עם תגובות מודעות נוספות. ובסבלנות ניתן יהיה לנטרל את השפעות ההתעללות. מלבד זאת, ייתכן גם מצב בו הילד נוהג כסדיסט. ניתן לראות זאת במשחק, כאשר הילד מנצח אך נמנע מלהביע שמחה, זאת כתוצאה מהפחד מהעונש הבא אחריו. ניתן יהיה לראות זאת בחיוך אשר יחמוק בלי שישימו לב. במצב זה חשוב שהמטפל יחשוף בעדינות את ידיעתו כי הילד מסופק. (-דוגמא מפורטת של שיחה בין מטפל לילדה..) הדוגמא באה להראות שניתן לבצע התערבות כבר משלב הראיון הראשוני, זאת כמובן בצורה מאד עדינה ורגישה. לסיכום, קיימות בסביבות תשע השפעות של התעללות פיזית בילדים. עד כמה חמור מצבו של הילד ברצף זה ניתן לתלות ב..: # אורך תקופת ההתעללות # עוצמתה # גיל הילד # היחסים בין המתעלל לילד (דמות מטפלת ראשונית או לא..) יעילות הפרדיגמה שהוצגה כאן מתבטאת בשני היבטים: הראשון, מאפשר לנו לזהות את השפעות ההתעללות בשלב מוקדם. שנית, זה מאפשר לנו לבנות התערבות ומסגרת עבודה. המטפל המחזיק מסגרת זאת בראשו, יכול להגיב ולנתב באופן מיידי ויעיל לחוויית הכאב של הילד העולה מההתעללות. מסגרת עבודה זו עוזרת למטפל להישאר צלול במקרים בהם חומר רגשי או התנגדות מאיימים על טיפולנו הקליני.