חזרה לאתר הראשי
דינאמיקות מפתח של הכלה/קייסמנט. מסוכם ע"י שלי פורפר
קייסמנט, פ. (1985). דינמיקות מפתח של הכלה, מתוך: קייסמנט, פ., ללמוד מן המטופל. דביר: ת"א, ע"מ. 129-147.129-130
הכלה
לפעמים אין האנשים יכולים להתמודד עם הרגשות שלהם ללא עזרה כלשהי. הפנייה לאדם אחר עשויה להקל את הבעיה ורק לעיתים רחוקות ישנה תועלת למטופל, הממשיך להרגיש בתוכו שהוא קורבן לרגשות רבי עוצמה אלו. הכלה, ע"פ קייסמנט היא מונח כללי להתגברות על רגשותיו הקשים של אדם אחר, אשר אחרת אינם מוכלים,אין מעצור להם.חשוב שנהיה ערים לכך שמה שהחולה מבקש היא הכלה בצורתה האישית.
דרושה החזקה(כמו
אם לילד מדוכדך). החזקת המטופל באופן כזה
יכולה להיות מכרעת כדי להביא להחלמתו, או
כדי שיגלה יכולת לשאת את חייו ולעמוד בקשייהם
בלי להמשיך בהימנעות או בדיכוי. כאשר ה"התמודדות"
נעשית ע"י דיכוי יכול האדם לזכות
במרחב נשימה ולרבים זוהי עזרה טובה מספיק
כדי שיוכלו לעבור את תקופת הלחץ המוגבלת.
לכן אין להמעיט בערכה של העזרה מסוג זה.
ואולם יש אנשים שאינם מרפים מן הפנטזיה
שהדרך היחידה להתמודד עם רגשותיהם היא
ע"י הימנעות. הכוח להכריע, המיוחס לאותם
רגשות שאין לשלוט בהם, זכה לאישור כשהאחרים
נוהגים בהם כאילו הם שותפים להערכה זו.
רק כאשר ניתן להודות ברגשות אלו במסגרת
מערכת יחסים, אפשר להתחיל בשינוי הפנטזיה
שביסודם. חוויה שונה גם למטפל וגם למטופל
היא כאשר המטפל עומד ביודעין בהתקפותיו
של המטופל במקום שיטה אותן הצידה מתוך אטימות
שבאי-ידיעה. כאן ישנה חשיבות ליכולת המטפלים
להעמיק ולראות מהו הדבר המשוחזר איתם. העמידה
של המטפל בכך והבנתו מה הדבר שבו הוא פוגש
בחוויה הן מרכזיות להחלמתו השלמה של המטופל.
131-147-מהמקראה
דוגמאות לניסיונות
חיזוק (הכלה) שנכשלו:
כישלונות בהכלה
שימוש שלא כראוי בפועלה תומכת מצד המטפל
מספר על מקרה בו המטופל היה מדוכא באופן קיצוני והמטפל, דרך קולו הבחין בנימה של התאבדות ואמר לו זאת. המטופל פרץ בבכי והודה שהוא מתקשה לראות עתיד כלשהו. המטפל חשב על ההפסקה הארוכה שבין פגישה זו לפגישה הבאה והציע למטופל שיפגשו קודם, המטופל ביקש לחשוב על כך ומאחר יותר הודיע לו שהוא יגיע ביום אותו הציע המטפל. כשהמטופל הגיע לפגישה זו, הוא סיפר על חלום בו הוא היה בסירה וניסה להתגבר על הזרמים המהירים בנהר, בתוך המים היה גבר שעזר לו לייצב אותה, הם עברו את הזרמים, והמטופל יכול שוב לחתור אך עכשיו האיש שקודם לכן עזר לו הקשה עליו לנווט בעצמו.המטופל אמר כי הוא הגיע היום משום שהמטפל ביקש שיבוא והוא מצדו לא רצה. אך בפגישה הקודמת הרגיש שקרה משהו משמעותי כשהמטפל יכול היה לתפוס את רגש ההתאבדות שלו (המטופל) כשלא דיבר עליהם במפורש וזה עזר לו להרגיש שהחיים, אחרי הכל, אינם בלתי-אפשריים כל-כך.
דיון- המטופל זיהה שהאיש בירכתי הסירה היה המטפל. והמודעת של המטפל לגבי איך שהרגיש עזרה לו מאד, דבר שאמו לא יכלה לעשות למענו. כשהציע פגישה נוספת, בהתחלה היה המטופל אסיר-תודה ולאחר מכן התרגז, לא זה היה מה שנחוץ לו. כאן ניתן לראות שבצורך לחזק מונח לעיתים הצורך של המסייע עצמו בחיזוק, בגלל החרדה שעוררה בו דכדוכו של המטופל. רק לעיתים רחוקות מושגת הכלה בחיזוקו של המטופל. כשהציע לו לבוא לפגישה נוספת, העיד על הספק שלו שמא המטופל לא ימצא לבד את החוסן הפנימי אשר לו היה זקוק ובכך ערער את החוסן הפנימי שהיה בו. וכך יותר משהדבר עזר לו הוא הווה מכשול בהתמודדותו עם מה שהיה מזומן לו-בכך שכאילו המטפל ראה את עצמו כחיוני ליכולת ההישרדות שלו.
שימוש שלא כראוי בחיזוק
מטפלת הועמדה במבחנים קשים של מטופלת אשר הייתה מדוכדכת באופן כרוני. עקב סיפור חייה היא החלה להרגיש שלעולם לא יהיה איש אשר יתמודד עם הרגשתה, כולם הפנו לה עורף כשבכתה, ולבסוף גדלה בבית יתומים. היא זוכרת עצמה או כבוכה לעיתים קרובות או כמנסה להסתיר את בכייה. כשהמטופלת אמרה שהיא חושבת שכבר לא יכול שיפור במצבה המטפלת ענתה לה: "אילו הרגשתי זאת, לא הייתי כאן" בשדר של המטופלת היה תמריץ לא-מודע ניסיון להצביע על דבר בו היא מעמידה את המטפלת שלה בניסיון. היא חיפשה מישהו שיכול לשאת הימצאות במגע עם ייאושה הבלתי נסבל ואם זה אכן מה שחיפשה. המטפלת לא הבחינה בצורך של המטופלת להיות מסוגלת לשדר את ייאושה. במקום, יכלה המטפלת לבחון את דבריה לפני שיצאו מפיה באמצעות הזדהות בוחן עם המטופלת. ואז יכלה להבחין באפשרות שהמטופלת מנסה לברר עם המטפלת אם זו תוכל להיות במגע עם הייאוש שהיא חשה. מכאן ניתן לגזור את עיקרון הפרשנות- כשהדבר אפשרי עלינו לפרש את מה שהמטופל מרגיש בפועל באותה שעה, ולא לנסות לדבר במקום. כאן המטופלת חשה ייאוש. לכן היה ניתן לומר לה?:"אני סבורה שמה שאת אומרת לי הוא שאת חוששת שמא לא אוכל לשאת את היותי במגע עם ייאושך. את סבורה שאם תצליחי לשדר אלי את ייאושך באופן שגם אני אוכל להרגיש אותו בפועל, אפסיק את הפגישות". זה היה מאפשר למטופלת לראות את המטפלת כמי שנמצאת במגע ממשי עם מה שהמטופלת מרגישה והחיזוק שהיא עתידה להפיק יבוא מההאזנה האמיתית וההבנה הראויה שהיא תזכה לה. כשאותה מטפלת לא התעוררה לפגישה זו הייתה למטופלת חוויה מפחידה. האם פירוש הדבר שהמטפלת החלה להרגיש את ייאושה? לבסוף הצליחה המטופלת להבין כי שידרה את הייאוש שלה למטפלת ושהדבר לא הסתיים בהתמוטטות כמו שהמטופלת תמיד חוותה קודם לכן.
הכלה ע" אדם
טיפול במטופלת בעלת נטיות התאבדות
מספר על מטופלת שהייתה תלויה בתרופות באופן קבוע ופנתה לשימוש בתרופות כתחליף להיותה "מוחזקת:, ע"י אדם. לא האמינה שאדם יוכל לתת לה את מה שהייתה זקוקה לו והלכה ונעשתה תלויה יותר בתרופות. בסופו של דבר בלעה הרבה גלולות בניסיון לשלוח יד בנפשה(ובלא מודע להעניש את קרוביה שלא עמדו לצידה). היא הפצירה במטפל לדבר עם הפסיכיאטר ע"מ שיגדילו לה את מנת התרופות מכיוון שהחרדה שלה גודלת והיא איננה יכולה להמשיך עם החרדות והפחדים. המטפל אמר לה "שהוא לא חושב שהיא זקוקה לעוד מון הגלולות אלא בדבר שהם משמשות לו תחליף,אדם שיהיה פנוי אליה יותר בתקופות מסוימות ובפועל חוותה אדם זה כמי שלא רוצה או מסוגל להתמודד עם עוצמת הרגשות שלך ובמקום זה מנסה להשתיק את הרגשות שלך בגלולות". הוא הבטיח לה שידבר עם הפסיכיאטר ובמקביל הציע לה לבוא עוד יום בשבוע לפגישה. כשהגיעה הייתה שלווה יותר וסיפרה שנרדמה ללא גלולת השינה השנייה. וכשבילדותה כשאמה הייתה משקיעה יותר באחותה הייתה הולכת לחנות ומבקשת מוצץ מבעל החנות- זה היה נותן לה וכשאמה הייתה רואה זאת היא הייתה זורקת לה את המוצץ לפח והמוכר היה נותן לה כל פעם מוצץ אחר. המטפל אמר שהמוצצים שהאיש נתן לה היו תחליף לאמה שלה הייתה זקוקה אבל נאלצה להסתדר בלעדיה מאחר והאם לא הגיבה לאותת המצוקה של המטופלת ע"י המוצצים שביקשה בעצם ביקשה מאמה שתקדיש לה יותר זמן ולכן שזו הייתה לוקחת לה את המוצצים ללא הענקת תשומת לב התרגלה המטופלת לחשוב שעוד מוצצים הם הדבר שלהם היא זקוקה,כמו רצונה בעוד גלולות בשביל הילדה החרדה שבה. המטופלת סיפרה כי באותו לילה בו נרדמה ללא הגלולה הנוספת הייתה לה תחושה בה היא נמצאת עם אמא במיטה(דבר שקרה לעיתים כשהייתה קטנה) והיא מרגישה את גבה הגדול והחזק של אמה לצידה וזו הייתה אחת ממחוות האושר הגדולות שלה בתור ילדה להיות קרובה לאמה כשישנה. אולי בפגישה עם המטפל הייתה זו השעה היחידה בה הרגישה שהיא יכולה להישען על אמה- לבוא בדרישות חבויות אל נוכחותה בעודה ישנה, שכן אז לא היה חשש שאמה תכעס עליה או תפנה לה עורף. המטופלת הסכימה והחלה לבכות היא מצאה פורקן לדכדוכה הקודם ביכולתה לבטא אותו בבכי, בנוכחות מישהו שהיה מוכן לבוא במגע עם רגשותיה.
דיון: מדוע הייתה הצעת הפגישה הנוספת הזו שונה מאשר במקרה הראשון של המטופל?
כל חייה ראו בה
את האדם החזק אשר ניתן להישען עליו והיא
מצידה הסתירה את העצמי הנפחד והתלותי שלה
והסתמכה על התרופות שיעזרו לה בהסתרה זו.
כאשר הדיכוי לא הועיל לה להכחיד את רגשותיה
היא העלתה את מינון הגלולות עד שכמעט הכחידה
את עצמה. אילו המטפל היה מגדיל את המינון
התרופתי הוא היה משתף עמה פעולה בפנטזיה
שלה שאין להתגבר על רגשותיה הקשים דווקא
שציפתה שהוא פחות יעמוד לרשותה- הוא עמד
לרשותה יותר. הדבר עורר זיכרונות חדשים.
אט אט נעזרה בו יותר והחלה לגלות שרגשות
המועקה הקשים ביותר שלה ניתנים להכלה בתוך
מערכת יחסים. נחישות המטפל בדבר הצורך שלה
להיות זמן רב יותר עם אדם סייעה לה להרגיש
מוחזקת בידו, במקום שתחפש הקלה בתרופות
בלבד. היא החלה לפתח ביטחון שהיה מבוסס
על תלות חיצונית שאותו יכלה להפנים ולמצק
בתוך עצמה.
הכלה באמצעות תובנה ופרשנות
אפשרות האשפוז בבית חולים לחולי נפש
מטופלת שאמה שילחה אותה מהבית כשהיא לא הסכימה לאכול. שהגיעה לטיפול במצב של דאגה בלתי נשלטת בה צעקה שהיא לא רואה כיצד תצליח להגיע לבעלה וכי אף אחד לא מבין אותה ואז השליכה כרית לעבר המטפל, לקחה אותה חזרה והחלה לנדנדה כמו עריסה. המטפל לא ידע אם לאשפזה או לא במיוחד לאחר שראה שנרגעה כשנדנדה את הכרית.
הדרכה פנימית- המטפל חשב שהיא חוששת שאינה מצליחה להגיע גם אליו. נזכר שהיא הייתה מאושפזת לאחר מות אמה כיוון שלא יכלה לקבל את ההכלה לה הייתה זקוקה בבית. הוא נזכר גם שהמטופלת נשלחה מביצה כשהייתה קטנה לאחר הולדת אחיה שסירבה לאכול מכיוון שאמה לא ידעה כיצד להתמודד עמה. המטופלת עוררה במטפל ובאנשים סביבה רגשות עמם לא יכלו להתמודד,ע"י דכדוכה, ותגובתם הייתה לשלח אותה למקום אחר.
בכך שהמטופלת לקחה את הכרית ונענעה אותה בזרועותיה היא הראתה למטפל דגם של מה שהיא צריכה ממנו. היא החזיקה את הכרית כפי שמחזקים תינוק וכך שאלה אם יוכל למצוא איזושהי דרך להחזיק את הילדה הנואשת שבה והיא הפעם לא תצטרך להישלח משם. ואז המטפל הרשה לעצמו לומר לה דברים אלו:"...זקוקה למישהו שיהיה במגע עם עוצמת רגשות שמפחידים אותך..מצפה שאשלח אותך כמוט שהאחרים עשו אבל אני רוצה להמשיך לעזור לך במה שאת מרגישה...הרמת הקול והשלכת הכרית היו דרכים לגרום לי להרגיש את החרדה והדאגה שאינך יכולה לשאת..האופן שבו את מחזיקה את הכרי והעובדה שלקחת אותה זה האופן שלך להראות לי שזה מה שאת זקוקה שאהיה מסוגל לעשות למענך" המטופלת נעשתה יותר שלווה.
כדי שיוכל למצוא דרך להכיל אותה היה חייב להבחין בתקווה הלא מודעת המובעת בהתנהגותה. הדינאמיקה שפעלה כאן, הייתה תקשורת באמצעות הזדהות פרויקטיווית. אילו המטפל לא הכיר תהליך זה שלעיתים קרובות מאד מתקיים אצל מטופלים המבקשים החזקה בתוך יחסים, גם הוא היה משלח אותה לרופא ובכך מאשר את הפנטזיה שלה שתמיד יתברר כי דכדוכה הוא יותר מכפי שיש בכוחו של מישהו להתמודד עמו וכך מתחזק הפחד שלה מפני דחייה. המבוסס על כשלנות קודמים להכיל. עוצמת ההשפעה של מטופלים אלו היא בד"כ מדד לתדירות שבה נכשלו ניסיונות קודמים למצוא הכלה בידי בני אדם.לדעתו, האנשים שנמצאים בבתי חולים לחולי נפש אלו אנשים שנפגעו מכך שנזנחו שוב ושוב ע"י אנשים שלא יכלו להכילם והסיקו מכך שלא יוכלו להביע את עוצמת הרגשות שלהם בביטחון בפני אנשים. רק כשמטפל מסוגל לשאת את המבחנים שאנשים אלו יעמידו אותו שוב ושוב עליו להסכים לטפל במטופל כזה.
פחד מפני אלימות
מטופל המשתמש בגרסה משלו לתקשורת ע"י השפעה הצעקות שלו מבטאות את בקשת ההכלה שלו ואת הרישום שהטביעו עליו כישלונותיו הקודמים. מטופל שהיה במספר טיפולים שכשלו.סיפר כי מחשבותיו מלאות פנטזיות רצחניות וחייו נהרסים עקב הצורך המתמיד לרסן אותן. המטופל צעק בין היתר: שהוא איננו אדם אלים, צעק שגם המטפל אינו מאמין לו ושהוא לא ייקח גלולות ושאיננו אדם אלים ושאף אחד לא מאמין לו לכך. המטפל הרגיש שהחרדה גואה בו ,הבין שמופעלת עליו הזדהות פרויקטיווית רבת עוצמה:ולמרות שהיו מעורבים רגשות אלימים, המטפל הרגיש נפחד. הוא ידע שפגש אנשים אשר תגובתם אליו הייתה ע"פ ביון 'מכלים החוששים מפני המוכל" והדחיות האלו ודאי הגבירו את פחדו של המטופל מפני האלימות שלו.
המטפל אמר למטופל
כי הוא לא ישלח אותו ואמר לו שהוא יכול להביא
אלימות לחדר כל עוד היא במילים ולא הופכת
לאלימות פיזית והודה שהאלימות שבמטופל
מסוגלת לעורר בו(המטפל) פחד ואמר למטופל
כי זה הדבר שהוא זקוק שהמטפל יהיה במגע
עמו מבלי שיצטרך לשלח אותו. עזרה בנוגע
לפחד שלו עצמו (של המטופל) מפני רגשותיו
האלימים.המטופל הכיר בכך שזוהי האמת ונרגע.
המטפל ידע שיהיה עליו להיות מוכן להיות
במגע עם הפחד הזה, דבר שהמטופל חיפש: למצוא
באיזשהו מקום אדם שיתחיל להכיל את פחדו
(של המטופל) מפני האלימות שלו עצמו ויתברר
לו שיכול להתגבר על פחד זה.
אפיזודות של פסיכוזה: מהלך קליני מורחב
מסופר על מטופלת אשר הופנתה לטיפול של קייסמנט מאחר והמטפל הקודם שלה, עמד לעזוב את הארץ.בעבר חוותה התמוטטות פסיכוטית קלה. סברו כי הכלתה של המטופלת תהיה טובה יותר אם הטיפול שלה יהיה פחות אינטנסיבית ולכן קיבל אותה פעם בשבוע לטיפול לאחר שטיפל בה מס' חודשים יצא לחופשה של חודש וכשחזר נודע לו שהיא אושפזה בבית חולים (אחר ממנו הייתה מאושפזת בעבר) לאחר שנתקפה בפסיכוזה בשבוע האחרון להיעדרותו, שם נתנו לה סטלאזין (כדור חזק יותר) מהואליום אליו הייתה רגילה ואשר השפיע עליה לטובה. היא הייתה בבית החולים ארבעה חודשים והמטפל לא טרח ליצור עצה קשר רגשי מכיוון שהייתה נראית אטומה. לקראת שחרורה היה ניתן יותר לתקשר עמה ובסופו של דבר היא ספרה למטפל כי בשבועות שלפני שחרורה הפסיקה לקחת את התרופה מאחר והרגישה מאד מנותקת מבני אדם ולא יכלה להפיק תועלת מהביקורים של המטפל כל עוד הייתה תחת "מסך" של תרופות. כשאמה מתה היא התמודדה עם זה בכך שלא נתנה לדבר לעורר בה כל רגש, והמשיכה לנהל את חייה כרגיל. לאחר זמן מה אושפזה שוב בבית החולים הראשון בו הייתה מאושפזת, שם נתנו לה את התרופה סטלאזין אך בבקשת המטפל מיד הסכימו להחליף לווליום. כשביקר אותה, היא ידעה מי הוא אף על פי שדיברה בפרצי מילים שלא היו ברורות. כשניסה לחבר את דבריה הבין שהיא מדברת על שיעורי יוגה, השיעור הראשון שהלכה לאחר מות אמה, היא דיברה על נפילה דבר שהזכיר למטפל את ההגדרה של ווניקוט ל"נפילה לנצח" כאחת מן "החרדות הבלתי נסבלות" ואת "ההתפרקות לחתיכות". המטפל הבין שכשהמטופלת חזרה ליוגה היא לפתע הכתה בה ההכרה הרגשית שאמה מתה. הכרה זו הכניסה אותה לרגרסיה,שבה הייתה שוב לילדה שאין מי שמחזיק אותה. המורה ליוגה החזיקה אותה באופן פיזי אך היא הייתה זקוקה להחזקה רגשית מהמטפל. והוא החל לפרש בפניה מה שסבר שהיא חוותה. אחרי שפירש, המטופלת ענתה לו ש"הנפילה נפסקה, שהוא כאן עכשיו, עצר את הנפילה". היכולת של המטפל לפרש את מה שהיא הרגישה סייע בהענקת ההחזקה הדרושה.יצר קשר עם החוויות העוברות עליה ואפשר לה לא הרגיש כה בודדה. וכך החוויה הבלתי נסבלת שלה, החלה להיות נסבלת והיא לא הייתה צריכה לחזור לפסיכוזה כדי להשתחרר מהכאב הנורא. לאחר מס' שבועות אביה נפטר המטפל חשש שמא תיכנס להתקף פסיכוזה נוסף, זאת ועוד שגם הוא היה צריך לצאת שוב לחופשה. הוא ביקש ממנה לבוא פעם נוספת לפגישה, אך הפעם ראה כי היא נמצאת במגע עם רגשותיה, הרבה יותר מכפי שהייתה לאחר מות אמה. היא הייתה מדוכדכת המידה ראויה ויכלה לשאת הימצאות במגע עם רגשותיה. הוא מצא לנכון לחזק אותה על כך ובפגישה האחרונה לפני שהוא יצא לחופשה הוא אבחן שהיא שוב על סף פסיכוזה, המטופלת אמרה לו שהרגישה יציבה כל היום והחלה לחוש "מתנודדת" בדרכה לפגישה עמו. המטפל הרגיש צורך לבחון מחדש את פעולת הגומלין בינו לבין המטופלת.
הדרכה פנימית- המטפל הבין שכאשר חיזק אותה ויכול להיות שהיא ראתה אותו כמי שאינו נשאר במגע עם מצבה התלוי על בלימה. ובאותו זמן,שידר לה, באופן לא מודע את החרדה המוכחשת שלו לגבי יכולתה להתמודד בכוחות עצמה.(כי אחרת מדוע ניסה לחזק אותה?). ואז הוא אמר לה דברים אלו, שהוא סבור שהוא העביר אליה את החרדה שלו ושהניסיון שלו לחזק אותה, השפיע עליה השפעה הפוכה, כאילו הוא דוחה הצידה מה שהיא מרגישה.ואמר שהוא יודע שהוא מסייע לה באמת רק כשהוא במגע עם מה שהיא מרגישה ולא כאשר הוא רומז שהיא מרגישה אחרת. המטופלת אמרה שהיא שמחה כי אכן הרגישה שהוא נסחף בדיבורים כשהיא עצמה לא הייתה בטוחה כיצד תתמודד וזה גרם לה להרגיש מאד בודדה ועכשיו היא מרגישה הרבה פחות בודדה. וכך המטופלת הצליחה להתרחק מפסיכוזה נוספת.
דיון- טיבה של ההחזקה האנאליטית היה תלוי בדרגה בה המטפל יכול להיות במגע עם רגשותיה התרופות יצרו מחסום למגע שלה עם רגשותיה או עם ניסיונות המטפל ליצור עמה קשר כשלא לקחה סטאליזן המכשול היה קשור יותר באי הביטחון של המטפל בחוסנה או בכוחו להכילה. היא שבה להתמודד עם הבדידות בחרדתה רק כשהמטפל הראה לה שקלט את הכוונה הלא מודעת ששלחה אליו. רק אז יכלה ההחזקה הטיפולית להתחדש.
סקירת הדוגמאות- הביא דוגמאות כדי להראות את הדינאמיקה הפועלת כשאנו נכנעים לדחף לתת חיזוק ("חיזוק אף פעם אינו מחזק").
כושרו של המטפל להעניק החזקה אנליטית למטופל מתגלה כשהוא מצליח לעמוד כראוי (ובאופן כזה שהמטופל ירגיש בו) במה שהמטופל חווה כחלק הגרוע ביותר שבו.