חזרה לאתר הראשי
קייסמנט: תהליכי חיפוש וגילוי בחוויה הטיפולית עמ' 159-178
קייסמנט, פ. (1985). תהליכי חיפוש וגילוי בחוויה הטיפולית, מתוך: קייסמנט, פ. ללמוד מן המטופל, דביר: ת"א, ע"מ 159-178.
הערה: סיכום המאמר מנוסח דרך עיני כותב
המאמר קייסמנט.
פרק 8- תהליכי חיפוש וגילוי בחוויה הטיפולית- קייסמנט
סוכם ע"י
מיטל כהן
הפרק בוחן את החיפוש הלא מודע מצד המטופל אחר החוויה הטיפולית הדרושה לו ביותר, וכיצד הזדהות-בוחן והדרכה פנימית מסייעת למטפל להבין בין הבריא לפתולוגי שבחיפוש זה.
(הרחבה) בפרק זה הוא מנסה לתאר כמה מן הדרכים הרבות, שבהן מטופלים תורמים לעיצוב הטיפול שלהם, ומסייעים למטפל לספק את החוויה הטיפולית, שהם זקוקים להיות מסוגלים לגלותה. כאשר משתבשים הדברים, מסיבים המטופלים את תשומת לבו של המטפל לכך, ע"י אותות לא מודעים רבים- כדי לכונן מחדש את ההחזקה האנליטית ולהמשיך את התהליך האנליטי.
המטפלים צריכים להבחין ביסוד החיפוש הבריא המתחולל בלא מודע של המטופל. אם הם מסוגלים להבחין היטב בין צורכי צמיחה להתלבטויות פאתולוגיות, רק אז אולי יצליחו לגלות את התהליך ההדרגתי שבו, בלא יודעים, מדריך המטופל את המטפל אל מה שהוא מחפש, שלא במודע, ביחסים הטיפוליים. כאשר דבר מה בטיפול משתבש אז באופן זה מניחים המטופלים את המטפל חזרה אל דרכי עבודה הקרובות יותר למה שהם זקוקים לו- ברגע הזה, בטיפול הזה.
החוויה הטיפולית
קייסמנט יוצא מנקודת הנחה שחווית היחסים הטיפוליים הוא גורם טיפולי חשוב לפחות כמו חידוד של תובנה קוגניטיבית. מטופלים מבקשים, באופן לא מודע, הזדמנויות להתקרב לחוויות שקודם לכן לא היו מסוגלים להתגבר עליהן. יחסי מטפל -מטופל מזמנים במסגרתם, אפשרויות חדשות למציאת מה שהלך לאיבוד ולגילוי מה שחסר במערכות יחסים קודמות, התמודדות, בנסיבות חדשות, עם קונפליקטים שלא יושבו, בין השאר ע"י שימוש במטפל בדרכים שלא היו אפשריות במערכות יחסים אחרות. לכן בהעברה משמש המטפל לעיתים קרובות כמייצג מערכת יחסים קודמת אשר כלפיה מתקיימים רגשות שלא באו על פתרונם. ויניקוט, דיבר על 'מציאת המושא' ו'שימוש במושא' ע"י המטופל.
קייסמנט מזהיר, שאם תגובותיו של המטפל דומות מדי לתגובות של ההורים, עלול הדבר להוליך להסתבכות הדדית בנוירוזת ההעברה של המטופל ('שיגעון בשניים'). ניתן לזהות נוירוזת העברה בכך שהמטפל מרגיש שהתפקידים שהוא מגלם הם אלה שהמטופל בחר עבורו. במצב זה יש שמציעים שהמטפל יגיב במודע, בדרכים הפוכות לדרכי התנהגות ההורים לפי 'עיקרון הניגודים'. לדעת קייסמנט, אימוץ תפקיד במודע, משפיע על מה שהמטופל חווה באנליזה ופוגע בעצמאות המטופל, דבר שמנוגד לתהליך האנליטי.
טבע החיפוש של המטופל
כשמטופלים פונים לבקש סיוע טיפולי, הסיבה לעיתים מזומנות היא שהורים או מטפלים אחרים הכזיבו אותם ולא הגיבו באופן הולם על אותות מצוקה שונים. לעיתים קרובות נשארת אצלם תקווה לא מודעת למצוא מישהו שביכולתו להיענות לסימנים שלהם, המבטאים חיפוש.
חיפוש אחר מה שדרוש לקיום, צמיחה ולהתפתחות בריאה, קיים לדעתו, עוד מלידה.
הוא במחין בין צרכים שיש להיענות להם ובין רצונות. עם הלידה אין כל הבחנה. עם התפתחות היכולת לשאת תסכול בדרגות גדולות והולכות, מתחילים צורכי-צמיחה להיבדל מרצונות.
שלבי התפתחות צורכי הצמיחה בטיפול שווה להתפתחות התינוק:
- צורכי-צמיחה בסיסיים- הצורך של התינוק שיחזיקו בו, ידברו אליו, ישחקו עימו ושייהנו ממנו.
- מצטרף הצורך לגלות דרגות בדילות שהוא יכול לעמוד בהן.
- צורך בהתעמתות ובתקיפות (מצד ההורה), אך בלי שתיפסק החיבה. במציאת התקיפות הנחוצה מוצא הילד גם ביטחון.
משום כך, על המטפל לנסות ולהבחין בין דרישות ליבידינאליות, שאותן צריך לדחות, ובין צורכי צמיחה, שיש להיענות להם.
שלושה סוגי חיפוש ודוגמאות לביטויים בטיפול:
- חיפוש אחר מסגרת- כאשר לא היתה מסגרת הולמת, אשר בתוכה יוכל המטופל לנווט דרכו בין שלבי מפתח של צמיחה. למשל ביטוי צורך, ביתר תוקף, לגבי הגבולות בטיפול.
- חיפוש אחר היענות- כאשר לא היתה היענות נאותה אצל האדם שטיפל בתינוק, היענות שבלעדיה נסיונות תקשורת הטרום-מילוליים שלו היו חוויות של חוסר תקווה או חוסר משמעות.
- חיפוש אחר מרחב- כאשר לא היתה פרטיות מנטאלית או אמוציונאלית, שבתוכה יוכל התינוק ליצור בדילות בת קיום מן האם (או ממבוגרים אחרים). למשל, חשש שלא ימצא בטיפול פרטיות וחשאיות.
טיב החיפוש של המטופל, לעיתים קרובות אינו ישיר או קל לזיהוי. במקרים של יאוש גובר מן הסיכוי למצוא מהו החיפוש, עשוי להתבטא לחץ לסיפוק תחליפי נוסף, כאילו זה הדבר היחיד שאפשר לקוות לו. בלחץ הזה אפשר לעיתים קרובות לזהות מהו הדבר שחסר למטופל.
שימוש מוטעה בחוויה רגשית מתקנת
יש מטפלים הסבורים שהענקה חוויה משופרת ('חוויה רגשית מתקנת') הוא טיפולי בפני עצמו. לדעת קייסמנט, בעשותם זאת הם מונעים מתן חופש אנליטי למטפל להשתמש בדרכים הנוגעות לחוויה הקודמת של המטופל ולעולמו הפנימי. הענקת חוויה משופרת היא לדעתו, מתוך העברה נגדית.
זמינותו הבלתי-חודרנית של המטפל
קייסמנט טוען, שאם מטפלים אינם רוצים שהמטופל שלהם יחווה אותם כ'עצם חדרני', חשוב שיהיו נכונים להמתין להיווצרות הידברות והבנה בקצב הנוח למטופל. זה כולל גם המתנה שההעברה תתפתח, ע"י כך שהמטופל ימלא את האדם שאינו מוכר במשמעות השייכת לעולם הפנימי שלו. המטפל פשוט נמצא, המטופל 'מגלה' אותו. אם, לעומת זאת, המטפל נמצא עם המטופל באופן פעיל מדי או חודרני, עלולות הפרשנות והנוכחות של המטפל להיות מטרד למטופל.
על המטפל להמעיט עצמו ככל האפשר – כדי שהמרחב הטיפולי יישמר ניטראלי ועל כן פנוי לכל שימוש השייך לצרכים הטיפוליים של המטופל.
השימוש של המטופל בזמינות המטפל
טעות לחשוב שאפשר לעשות קיצורי דרך ולדלג, באמצעות התערבות זריזה, על שלב הגילוי הספונטאני של המטופל את נוכחות המטפל. שגיאה דומה היא למקד את מסריו של המטופל בטרם עת סביב המטפל, דבר שנעשה לעיתים קרובות בשם ההעברה. הדבר מקהה את החוויה ע"י הפחתת המיידיות שבהעברה. כאשר אין המטפל נותן שהות לדבר להתפתח בשעת הפגישה, עלולה להיחסם בפניו הדרך לפרטים הספציפיים יותר, שאותם מזמנות האסוציאציות הנוספות של המטופל.
כמו כן, הדבר מרחיק את המטופל מחוויית רגשות ומטה אתו אל מחשבה על רגשות, עוד קודם שהוא נכנס אל החוויה ממש. הדבר פותח לפני המטופל פתח לעיון שכלתני, ויכול גם להיות ראיה להגנתיות מתוך העברה נגדית שנוקט המטפל. לעיתים מזומנות יגיבו על כך מטופלים כאילו זהו אות מן המטפל להימנע מדברים שקשה לו להיות במגע איתם לאורך זמן.
מתוך הדוגמא שמביא-המטפל לא הגיב בעוינות כאשר המטופלת תקפה אותו על כך שהוא כמו אמה, ומתייחסת אליו כאל 'אובייקט רע' ובכך מאפשר לה לגלות אותו בסוף כ'אובייקט טוב'.
צורכיהם המשתנים של מטופלים
משמגלה המטפל את יכולתו של המטופל לקחת חלק בתהליך הטיפולי, עליו ללמוד להבחין בין דרגות שונות של הכוונה. משום כך צריכים המטפלים ללמוד להבחין בין לבטיו הבריאים של המטופל בתהליך הטיפולי לבין התנגדות פתולוגית כלפי תהליך זה. וכן צריכים לדעת להבחין מתי תפיסתו של המטופל תקפה, אפילו כשיש בה ביקורת על המטפל, לפעמים ייתכן שאין זה עוד ביטוי של השלכה או העברה. השיטה של קייסמנט להבחנה- האזנה לדברי המטופל. על המטפל להיות קשוב למה שהוא רוצה לשמוע פחות מכל, ולא רק לשמוע את מה שהוא מצפה לו. הדבר גם עוזר להבליט בדיוק את אותם העניינים, שחרדה מפני העברה נגדית עלולה לגרום למטפל להתעלם מהם.
שגיאות ואותות מתקנים
כאשר מתרחש בפגישת טיפול דבר מה שאינו עולה בקנה אחד עם התפיסה הלא מודעת של המטופל לגבי מה שהוא צריך למצוא בטיפול, זה עשוי לבוא לידי ביטוי בדרכים שונות. מידת יכולתו של המטפל להגיב על אותות לא מודעים אלה, עשויה להפך לסוגיה מרכזית בטיפול.
תפקידה של ההדרכה הפנימית ושימוש בהזדהות פרויקטיווית (הזדהות בוחן?) הם לסייע להבחין בשגיאות, להכיר בה ולפעול לתיקונה. מטפל שאינו מצליח להבחין בשגיאותיו, המטופל הולך ומתנתק מן החלק שעליו למלא בתהליך. מטופלים נותנים למטפל אותות ושדרים מתקנים. יש מטפלים הנלהבים מדי לפרש את כל סוגי השדרים של המטופל במונחים של פאתולוגיה משוערת (המיוחסת למטופל) או כהתנגדות לתובנה (הבאה מהם). מתוך עמדה הגנתית זו, עלול המטפל להתעלם מחתירתו הלא מודעת של המטופל לסייע לו.
צורות של המרצה
אי שביעות רצון וביקורת של מטופלים יכול להיות מובע באופן מודע וישיר או באופן מודע פחות.
דרכים בהבעת ביקורת לא מודעת:
- התקה- המטופל מותח ביקורת על מישהו אחר, כגון הורה, דמות סמכותית או אדם שהכזיב.
- ניגוד- מטופל מציב באופן לא מודע מודל של דמות עם תפקוד משופר, שראוי למטפל לראות בו אות אפשרי לתפקוד קלוקל שלו בתחום כלשהו.
- התייחסות אינטרויקטיווית- (קשה לזהותה) תוך הזדהות אינטרויקטיווית עם המטפל, מטיל המטופל על עצמו את האשם לדבר מה, שניטיב להבינו אם נייחס אותו למטפל דווקא.
העדר לחצים על המטופל
במרחב האנליטי האמור להיות נקי מהשפעה אישית ולחצים ישנו יסוד של לחץ נסתר המצוי ב'חוק היסודי', חוק האסוציאציה החופשית, בו על המטופל לומר כל מה שצץ במוחו, תוך התעלמות מטיב הדבר. הלחץ מתבטא בכך שאומרים למטופלים שעליהם ללמוד להשתמש לאסוציאציה חופשית, אבל בה בשעה לוחצים עליהם לספר ולומר הכול באמצעותה. חלק מהמטופלים 'נתקעים' בדיוק בנקודה הזו, בייחוד אלה שנשללה מהם תחושת הבדילות והפרטיות בילדותם. משום כך אם המטופל ימצא מרחב מנטאלי ואמוציונאלי (בתוך מערכת יחסים) שבה הוא פנוי מלחצים חיצוניים בפועל ממש, עשוי הדבר להיות עבורו חוויה מקדמת צמיחה.
קביעת הגבולות הטיפוליים
מתוך הדוגמא: אמרתי שאני רואה שהיא חרדה... למשל, היא סיפרה לי על אנשים שלא שמרו על הגבולות הרצויים בכל אחת ממערכות היחסים שתיארה... על כן אני מרגיש שייתכן שהיא, שלא במודע, בודקת דבר מה לגבי: האם אוכל לנהל יחסים מקצועיים בלי לטשטשם במחוות שאפשר לבלבל בינן ובין מערכת יחסים חברתית יותר - מה שהמטפל אמר, היווה יסוד לאמון שנתנה בו המטופלת ואפשר לה להשתמש במטפל בכדי לייצג את הללו שלא התנהגו איתה באופן נאות.
שמירת הגבולות
אם יש שינויים בחוזה, חשוב לדבר עליהם, להבהיר עמדות, ל בחון השלכות ולשים לב לאיתותים שהמטופל משדר.
המטפל משיג גבול בפרשנות בטרם עת הנוגעת לעצמו
מתוך דיון על דוגמא- כאשר מטפל מגיע להערה פרשנית בלי שיהיה קשר ממשי בין מה שהמטופל אומר לבין התייחסות מסוימת לטיפול, הערתו הופכת להתערבות חודרנית. הערה כזו של מטפל יכולה להיות מרגשות ההערה שכנגד (העברה נגדית?) שלו, כהשלכה.
מטפל נכשל בהכוונה שלא במקומה
מתוך דיון על דוגמא- דוגמא המלאה באותות מתקנים מן המטופלת המבטאת בהם שאינה זקוקה למטפלת שתחשוב במקומה ואינה זקוקה לעצות, כיוון שעליה להיות מסוגלת לשמוע את חוש הכיוון הפנימי שבתוכה. יש להפעיל כאן האזנה בלתי ממוקדת.
בדוגמא, המטופלת
כועסת על המטפלת משום שנהייתה דומה לאנשים
אחרים בעבר (ובהווה) שלה. היא צריכה שיאפשרו
לה להשתמש במרחב האנליטי בחופשיות רבה
יותר.
קשיים ביצירת קשר עם המטפל
מתוך דיון על דוגמא- מטופלת מעלה כמה וכמה נושאים שעניינם קשיים ביצירת קשר. קייסמנט מציע להגיב באי-ספציפיות, בחזרה על הנושאים שמועלים כיוון שלא יודעים ביתר דיוק מה הדבר שהמטופלת חרדה להעלותו בטיפול.