חזרה למאמרים של ש.ה. פרט ב
חזרה לאתר הראשי

ההגדרה המתרחבת של ההעברה נגדית - פרק 1 של "שימושי ההעברה נגדית"/גורקין

תרגום- גילי. סיכום והקלדה- מלי. הערה: ייתכן שנפלו אי הבנות/אי דיוקים בסיכום/הקלדה.
Gorkin, M. (1996). The Uses of Countertransference, chap. 1, pp. 1-43. New York: Brunner/Mazel.

מקרא: ה.נ.=העברה נגדית. ה= העברה. פ.א.= פסיכואנליטית. תג'=תגובות.

פרויד- בכל כתבי פרויד לא נמצא אפילו התייחסות אחת שלמה אחת למושג. בשני מאמרים התייחס לכך:

  1. 1910- "ההיבטים העתידיים של התרפיה הפסיכואנליטית"- הציג את המונח 'העברה נגדית' כתופעה העולה במטפל כתוצאה מהשפעתו של המטופל על רגשותיו הלא מודעים. על המטפל להכיר בכך ולהתגבר עליה.
  2. 2. 1915- "התבוננות על העברה ואהבה"- פרויד פחות אוסר על ההעברה כמו במאמר הקודם, אך הזהיר את המטפלים (במיוחד גברים) מסכנות העברה נגדית, סכנות הקשורות להתאהבות. פרויד טען שמכיוון ואין לנו שליטה מלאה בעצמנו, יש סכנה שנרחיק מעבר למה שתכננו. לכן, צריך לשמור על הניטרליות כלפי המטופלת, תוך כדי בדיקה ומודעות להעברה נגדית.

בשני המאמרים פרויד לא מגדיר בבירור את המושג. ישנו ויכוח על האפשרויות לכוונתו:

  1. העברה נגדית- האם הכוונה רק להעברה של המטפל?
  2. האם ההעברה נגדית כוללת את כל התגובות טעונות הקונפליקט שלו כלפי המטופל?
  3. תגובת נגד להעברה של המטופל? (שעשויה לכלול תגובות ריאליסטיות להעברת המטופל כלפיו?)

רוב המומחים טוענים שפרויד הקביל ההעברה נגדית עם ההעברה של המטפל, או עם תגובות שנובעות מקונפליקטים אחרים של המטפל כלפי המטופל.

פרויד השתמש במושג באופן שלילי- העברה נגדית כעיכוב, דבר שיש להתגבר עליו וכמפריע לניטרליות. הפונקציה העיקרית של ההדרכה היא לעזור למטפל להפחית את הנושאים הפוטנציאליים של קשיים הנובעים מהעברה נגדית. פרויד ייחס להעברה נגדית סכנה לעבודה הטיפולית: זה נשאר בידי מוסרו ויושרו המקצועי של המטפל לוודא שזה יגרום לכמה שפחות נזק.

פרויד

סוליבן היימן (יחסי אובייקט) פרנצי

(בן אישי) באלינט דה פורסט

עזיבות ראשונות מתקופת פרויד (במהלך 40 שנה)

המחלוקות היו סביב השאלה של עד כמה הפסיכואנליזה מרפאת. מהו תפקיד המטפל בריפוי. דרגת המעורבות הרגשית הרצויה שלו. תפקיד הפרשנות. חשיבותו או אי חשיבותו כאדם "אמיתי".

פרנצי –ממיסדי הפ.א. בהונגריה. חבר בחוג הפרוידאני. בחן את השימושים הטכניים של המושג (ולא את ההגדרה). פיתח טכניקה של אינטראקציה ישירה רגשית עם המטופל, מתוך כוונה מודעת ליצור חווית הורות מחודשת עבור המטופל. פרנצי האמין שהרגשות האמיתיים, הדברים להם המטפל לא מודע לעיתים, הסימנים הנוירוטיים ידועים באופן אינטואיטיבי למטופל- משחקים תפקיד גדול יותר בטיפול (לטוב ולרע) ממה שטען פרויד. בנוסף, הוא תמך בכך שהמטפל יחשוף מידי פעם את הרגשות הללו בפני המטופל. לעיתים, כאשר נקלע והסתבך בשגיאה שמקורה בהעברה נגדית, היה על המטפל לדבר באסוציאציות חופשיות שנוגעות לתת מודע של עשיית השגיאה. זה לא היה מקובל על פרויד.

באלינט תלמיד של פרנצי, כתב יחד עם אישתו מאמר שהצביע על ההשפעה הבלתי נמנעת של אישיות האנליסט על התהליך הטיפולי. "המצב האנליטי הוא משחק בין העברת המטופל להעברה נגדית של המטפל, אשר מסתבכות ע"י תגובות שמייצר כל אחד מהם בתגובה להעברת השני".

דה פורסט תלמידה של פרנצי. במאמרה "טכניקות תרפיה של פרנצי" הבליטה את האיכות הבין אישית של העברה והעברה נגדית. היא מספרת על על חוויות עם מטופליה בהם השתמשה בהעברה נגדית. היא דיברה על חשיבות הקליטה של המטפל את תקשורת המטופל, המרמזת על העברה נגדית. אמירה שיש חשיבות רבה לנכונות המטפל ללמוד ממטופליו על עצמו, דבר התלוי באישיותו ורצונו.

סאליבן ממיסדי האסכולה הבין אישית. לא הסכים עם גישתו הניטרלית של פרויד. הוא לא האמין שזה אפשרי- המטפל לא רק משקיף, אלא גם משתתף. הוא היה פחות נוקשה מפרנצי בנוגע לערך הטיפולי בתגובות הרגשיות של המטפל כלפי המטופל. בדומה לפרויד, הדגיש את ההשפעה השלילית של תגובותיו הרגשיות של המטפל. הוא לא התווכח עם הגדרת פרויד את המושג, אך טען (באופן קיצוני יותר מפרנצי) שהעברה והעברה נגדית מהווים חלק מתהליך הריפוי.

דויטש "התהליך הסודי שנרכש תוך כדי פסיכואנליזה" 2 סוגי העברה נגדית:

1.הזדהות עם התשוקות הילדותיות של המטופל.

2. "הגישה המשלימה"- הזדהות עם אובייקטים של העברה של אותן תשוקות.

אומנם הזדהויות אלו עלולות לעכב טיפול, אך אם המטפל פתר את הקונפליקטים הילדותיים שלו עצמו, ההזדהויות התת מודעות האלו עשויות לספק "אמפטיה אינטואיטיבית". זהו תפקיד חשוב של המטפל. בהמשך, פיתח ראקר רעיונות אלו (מתאים/משלים).

הרחבת המושג 1940-1950

עדיין, הזרם המרכזי נטה לראות במטפל אדם ניטרלי. הפיתרון להעברה נגדית היה עוד ועוד אנליזות למטפל, או העברת המטופל למחלקה אחרת. השינוי בתפיסה חל עקב שינויים בחברה בכלל, ובחברה הפ.א. בפרט:

  1. מעבר החברה מסמכותיות לדמוקרטיות- מותר לתקוף/לבקר סמכות (כולל פ.א.)
  2. האובייקטיביות במדעים- עיקרון היחסיות אפילו בפיסיקה. ביחסים לא תיתכן אובייקטיביות.
  3. החברה הפ.א.- יש מעבר לדגש על השלב הטרום אדיפלי והפרעות טרום אדיפליות. רואים ביחסי מטפל- מטופל כמו יחסי אם ילד. כפי שלא ניתן לדעת על מה קורה בנפש התינוק, מבלי לדבר על מה שקורה בנפש האם, כך גם מטפל-מטופל.
  4. הרחבה של היקף האוכלוסייה הפונה לטיפול פ.א.- הגיעו מטופלים עם הפרעות קשות, שהולידו ה.נ. כרוניות וכאוטיות יותר מאשר נוירוטיות. בהדרגה נעשה ברור יותר שהתמודדות עם ההעברה נגדית במקרים אלו חשובה מאוד לטיפול.

ליטל ציין שיש צורך בהגדרה ברורה להעברה נגדית. עלו שאלות כמו: מה מצופה ביחסי טיפול? עד כמה תהיה מעורבות רגשית? האם הניטרליות ברת ביצוע? אם כן האם גם עם פסיכוטיים? אישיות גבולית?

האסכולה הבריטית ליחסי אובייקט (היימן, ויניקוט, ליטל, ראקר)

היימן- "על העברה נגדית", 1950. נדהם מכך שהאמונה הנפוצה היא שהעברה נגדית היא מקור לבעיות. המטפל המודע לרגשותיו, אמור להימנע ולהינתק מרגשותיו כלפי המטופל. לדעתו, התגובות הרגשיות של המטפל הן כלי חשוב בעבודתו. ההעברה נגדית של המטפל היא כלי לחקר התת מודע של המטופל. שני רעיונות עולים ממאמרה:

  1. ניתן לחזק את חלק מהתגובות הרגשיות של המטפל ביחס להעברת המטופל.
  2. את התגובה של המטפל ניתן להסביר חלקית ע"י כל שהמטופל משליך עצמו על המטפל.

היימן הרחיבה את המושג העברה נגדית ע"י ה "מבט טוטאלי" : כוללת את כל הרגשות והפנטזיות של המטפל שקשורות למטופל. (זה בניגוד ל'מבט הקלאסי' של פרויד). בהגדרה זו יש בעיות. מה הפירוש לכלול הכל? בכל מקרה, היימן מציינת שחלופה רגשית זו צריכה להיות במינון ותחת שליטה. אם התגובות הרגשיות של המטפל חזקות מידי, זה עלול לחבל בטיפול. בנוסף, המטרה היחידה של רגשות המטפל היא לאסוף מידע. זה לא נכון שהמטפל יעביר את רגשותיו למטופל, כי כנות כזו יכולה להעמיס עליו.

וויניקוט- "השנאה בהעברה נגדית". מבדיל בין תגובות המטפל הנובעות ממקור של קונפליקט, לבין "העברה נגדית אובייקטיבית באמת"- שהיא האהבה והשנאה של המטפל בתגובה לאישיותו האמיתית של המטופל. בהתבסס על התבוננות אובייקטיבית יש תגובה ניתנת לחיזוי באשר לקטגוריה של מטופלים: שנאת האנליסט צפויה להתעורר למטופלים עם הפרעות קשות, פסיכוזה, אישיות אנטי חברתית. וויניקוט טוען באופן קיצוני, שעדיף לטובת שני הצדדים לחשוף את שנאת המטפל כלפי המטופל. בשנים מאוחרות יותר זנח וויניקוט את "ה.נ. אובייקטיבית" וחזר להגדרה הקלאסית.

ליטל- אנליסטית של ווינקוט, שיכללה את רעיונותיו. בעד שימוש בתגובות המטפל בעבודה עם מטופלים בעלי הפרעות קשות. ( "ה.נ. ותגובת המטופל אליה".

"ה.נ.- תגובתו השלימה של המטפל לצורכי המטופל").

היא קיבלה את ההגדרה הקלאסית, אך לעיתים עברה להגדרה הטוטאלית. נותרה החסידה קיצונית ביותר של השימוש בה.נ. האמונה היא שבעבודה עם מטופלים קשים, המטפל חייב להיות פתוח, לחוות רגשות חזקים כלפי המטופל, שרבים מהם ישקפו קונפליקטים לא פתורים שלו עצמו. כדי להיות ישר מול המטופל ולאפשר לו לקבל את ההעברה של עצמו, המטפל חייב לפעמים לחשוף את טבע ה.נ..

ליטל כתבה שמטפלים מתנהגים באופן תת מודע בדיוק כמו הורים שמתגרים בילדיהם כדי שהם יראו את מה שאסור לראות. אם לא מתייחסים לה.נ. ודוחים את עצם קיומה, אוסרים גם על המטופל לדבר על זה. ליטל לא היתה ברורה למידה/ תזמון של החשיפה. ניתן להניח שזה תלוי במטופל ובמשך הטיפול. היא ציינה שעדיף לחשוף בשלב מאוחר יותר של הטיפול. המטופל יספק לעיתים קרובות פירושים שימושיים למטפל שנוגעים לה.נ. ; כך טיפול יכול להפוך לדו כיווני. ליטל לא חידשה את המושג, אך גישתה נועזת בעניין השימוש הטכני שהמטופל צריך לעשות בתגובות הרגשיות כלפי המטופל.

ראקר- " התרומה לבעיית ה.נ.". " המשמעות והשימושים של ה.נ.".

ספג הרבה מרעיונות קליין. מאמץ את ההגדרה הטוטאלית (כמו היימן) אך בשונה מהיימן ממפה את הסוגים השונים של התגובות הקשורות לה.נ. הבחין בין 2 סוגי ה.נ.:

  1. ה.נ. לא ישירה- לגוף שלישי כמו משפ' המטופל, קולגות.
  2. ה.נ. ישירה- למטופל עצמו. 2 סוגי תגובות:

א. הזדהות מקבילה/ישירה- האגו/הזהות של המטפל מזוהה עם אגו/זהות של המטופל. לדוגמא- יזדהה עם התמרדות המטופל כלפיו, ויהיה אמפטי לרגש ההתמרדות מתוך הבנה מעברו מה זה להתמרד נגד סמכות.

ב. הזדהות משלימה- המטפל מזדהה עם חלק לא רצוי בעצמי/בעצמי גבוה של המטופל. לדוגמא- במקום אמפטיה למטופל עם המרד, חש שיפוטיות וכעס עליו. הוא בעצם לוקח את החלק של ההזדהות המשלימה-אגו המטופל ביחס למרד של עצמי המטופל.

שההזדהות הישירה נכשלת (אמפטיה) המשלימה מופיעה במקומה. לא ניתן להימנע מהזדהות משלימה משתי סיבות:

א.למטפל יש תמיד "משוואה אישית" – היבטים נוירוטיים וילדותיים באישיותו שלו, שאינם פתורים ומניעים אותו להגיב באופן העברתי כלפי המטופל.

ב. המטופל, בתהליך הזדהות השלכתית, גורם למטפל לחוות עצמו בצורה "משלימה". בדיוק כפי שהמטופל מוביל את חווית העברה הנוירוטית, כל המטפל מובל לחוויות ה.נ. נוירוטית (שמשלימה את נוירוזת המטופל).

ראקר מדגיש את המספר הרב של תגובות העברה נגדית ספציפיות: שעמום, אשמה, מזוכיזם, פרנויה. (ראקר הואשם בגישה מכניסטית מידי). ראקר הצביע על ההסתברות הגבוהה לקיומן של תגובות ה.נ. מסוימות, שעוצמתן וצורתן תלויה ב"משוואה האישיות" של המטופל. ראקר היה זהיר ביחס למה שהמטפל צריך לעשות עם ה.נ.. הוא היה בטוח שה.נ. יכולה לעזור בהבנת המטופל, והציג את החשיבות של הערך האינפורמטיבי של ה.נ.. למרות זאת, השאיר שאלה פתוחה, האם התקשורת של חלק מהתגובות ה.נ. היו יישומיות לטיפול.

האסכולה הבין אישית של סאליבן: פרום-רייכמן, כהן.

היו פחות בעלי השפעה ופחות ווכחניים מהאסכולה הבריטית של יחסי אובייקט. הבריטים היו בויכוח חריף עם הפרוידיאניים, ואילו ממשיכיו של סאליבן העמיקו בעבודתו של סאליבן, שטען שה.נ. והעברה מביאות לחילופי דברים ורגשות בין המטפל למטופל. הוא כינה העברה וה.נ.: "עיוותים הקיימים זה לצד זה".

פרום רייכמן-" ב"עקרונות פסיכותרפיה אינטנסיבית". הבהירה שה.נ. משמשת כלי חשוב בהבנת המטופל. הפסיכיאטר המסתכל לתוך עצמו ומודע לתגובתו, יכול לעשות בכך שימוש בהבנת התקשורת הלא מודעת. רייכמן העדיפה את ההגדרה הטוטאלית של ה.נ. וכפי שאמרו פרנצי, ליטל וראקר, היא דיברה על ה.נ. חיובית: כלומר מעורבותו הרגשית האמפטית של המטפל כלפי המטופל. ניתן לראות שבעבודתה עם מטופלים פסיכוטיים היא נטתה לחשיפה עצמית. היא לא ציינה בפרוש שעל המטפל לחשוף חלק מה.נ.. היא טענה שבנוסף המטופל יכול לספק למטפל את הפרשנות הבהירה ביותר לה.נ. שלו. לסיכום- היא הציגה גישה ממוקדת יותר מסאליבן לה.נ. כזו הקשורה בקשר הדוק לאסכולה הבין אישית (וכמובן בניגוד לפרויד).

כהן- "ה.נ. וחרדה"- ניסיון לשנות את ההגדרה מבחינת קשר לתיאוריה של חרדה. "שבתוך הקשר הטיפולי נוצרת חרדה אצל המטפל, שגורמת לה להשפעה על התקשרות מטפל-מטופל בגלל שינוי בהתנהגות המטפל. (מבחינה ורבלית או אחרת)- אז יש לפנינו ה.נ. היא ניסתה להראות שה.נ תורמת לטיפול. ה.נ. וחרדה נגרמת תכופות בטיפול עקב:

  1. גורמים סביבתיים בחיי המטפל
  2. בעיות נוירוטיות לא פתורות
  3. העברה של חרדת המטופל אל המטפל

בדוגמאות- ה.נ. נוצרת עקב עירבוב בגורמים אלו.

ראקר- המטפל בעל המשוואה האישיותיות. בהתאמה אומרת כהן- מטפל שעובר אנליזה טובה יכול לשער מעמדותיו והגנותיו שלו את תפקיד המטופל במצב הבין אישי, כמו תפקיד המטופל ביצירת חרדה אצל המטפל. כהן לא ענתה מה לחשוף, אך אמרה שמידע של ה.נ. הוא מפתח בטיפול.

בזמנה הגדרתה של כהן לא תפסה. יתכן בגלל שלא הגדירה במדויק, ייתכן שאז פחות עסקו בחרדה. במבט לאחור מסקנותיה חשובות.

תרומת הפרוידאנים- ויגרט, גיטלסון, ברמן

בנוסף לשתי האסכולות שהזכרנו, גם בתוך הפרוידאנים היו קולות אחרים, שמתחו ביקורת בתוך החוג הפרוידאני. לדעתם ה.נ. קשורה לצד האנושי שדיבר פרויד, וכן ה.נ. משמשת הרחבה של הרעיונות המקוריים שלו.

ויגרט- כאשר מניחים שהמטפל עובר טיפול כל עת ומודע לעצמו, לא ניתן להסכים על הדגש השלילי שבה.נ. "ה.נ. ככזו שמכירה בערך התובנה שאנו מקבלים ממנה". גישתה טוטאלית ומדברת גם על ה.נ. רגישה ואמפטית. המטפל יכול להזדהות במודע עם המטופל, וע"י כך להשתמש בתגובותיו הרגשיות כמקור מידע. רק בסוף הטיפול כאשר ההעברות מאבדות מהאיכות הסוערת והמלחיצה שבהן, המטפל יכול להרשות לעצמו לחשוף, מבלי שזה יפגע.

גיטלזון- תמך בחשיפת ה.נ. "העמדה הרגשית של המטפל בטיפול". על אף מיוחדותו בחוג, הוא פרויד קלאסי. הגדרתו: תגובת המטפל להיבטים מסוימים של המטופל- העברה, מידע שמביא, תגובות למטפל כאדם. ה.נ. אלו מתרחשות בשיא הטיפול ומעכבות אותו. הוא לא כלל את העברות המטפל בה.נ.. הוא ראה בהעברות המטפל תגובות למטופל כמכלול כבר בתחילת הטיפול. בדוגמאות שהוא נותן רואים עיוותים של העברות שלו. מה שהופך אותו לחשוב זה הכנות והשיתוף. "לחשוף עצמו ככל שעולה הצורך בתפיסת המציאות של הפונה".

ברמן גישה קלאסית, קרוב יותר לבין אישית. שונה ב גישות/עמדות של המטפל כלפי המטופל.

"המצב הטיפול הוא אישי עבור המטפל", והמטופל חש בכך. יש קושי להכיר בהשפעת המטופל על המטפל. אך לא דיבר על כלי הזה בהבנת המטופל. כמו ויניקוט וליטל- להתמודדות המטפל עם תגובותיו ערך טיפולי רב. הערך הטיפולי נובע מהחוויה החדשה של המטופל עם המטפל. המטפל לא חושף את ההתמודדות שלו. ברמן תמך בנושא התג' הרגשיות באופן שונה מהפרוידיאנים.

התגובה הקלאסית לאתגר:רייך 50'-60'

רקע+סיכום(- חשוב): אין הסכמה לגבי מושג ה.נ.. הביקורת על הגישה הראשונית שה.נ. נובעת מקונפליקטים לא פתורים של המטפל. יש גם ה.נ. חיובית, אמפטית. תתיכן הבחנה בין ה.נ. שנובעות מקונפליקט, ובין ה.נ. "אובייקטיבית". עם הזמן החלו להכיר בתרומה של ה.נ. לטיפול, ובמידע שהיא מספקת על המטופל. הויכוח המרכזי נותר סביב שאלת החשיפה של המטפל. יש שטענו כי בעב' עם אנשים פגועים במיוחד זה חיובי. מעבר לכך יש שינוי בתפיסה ומעבר לדיון על תג' רגשיות של המטפל (בין עם הוגדר כה.נ., ובין אם לאו).

רייך היוותה חלק מהתגובה של האסכולה הפרוידאנית הקלאסית לדיון. הרחבת ההגדרה שלה תומכת בהגדרתו של פרויד. ההגדרה הצרה: העברת המטפל את המטופל. הרחבה: כוללת תגובות טעונות קונפליקט של המטפל אל המטופל. התייחסה לתג' מודעות כה.נ. רק אם היה בהם מידה רבה של אגרסיביות או מיניות-אשר במקרה זה נובעים גם הם מתשוקות אינפנטיליות לא מודעות.

רייך פירטה טווח רחב של תג' ה.נ. שמביא עימו המטפל טיפול: מיניות, תוקפנות הנובעות מאשמה, פוביות, נרקיסיסטיות ופרנואידיות. היא הבחינה בין הגישות "הקבועות", ובין התגלמויות משמעותיות שנובעים ממצב ספציפי וניתנים לתיקון מהיר. הפיתרון שלה לגישות ה"קבועות"- יותר טיפול למטפל. היא תמכה בניטרליות המטפל, ובחוסר מעורבותו הרגשית. כל רגש כלפי המטופל, פרט לדאגה וחיבה קלה מהווים הוכחה לכל שקיימת הפרעת בה.נ..

מצופה מהמטפל ניסיונות להזדהות עם המטופל (או אובייקטים שלו) ולהיות אמפטי. הזדהות ניסיונית זו צריכה להיות קצרה, ללא מעורבות רגשית. היא התנגדה לכך שהמעורבות הרגשית היא חלק בלתי נפרד מההזדהות האמפטית. היא לא האמינה שהמטפל יכול להסתמך על תגובותיו הרגשיות, כדי להבין מה קורה בעולמו של המטופל.

בתשובה לויניקוט- כל הרעיונות על כך שיש תוכן מסוים של ה.נ. מצרים והופכים לסכמאטיים את המגוון האין סופי של ההתנהגות הנפשית.

רייך בעצם טענה שה.נ. אינה שמישה ואינה מקובלת. החשיפה מפריעה להעברה וכן מעמיסה על המטופל. יוצא דופן- במקרה של פליטת פה של המטפל- הודאה פשוטה בכך תהיה יעילה. היא לא התעסקה במודעות המטפל לה.נ. . במקרה צורך היתה ממליצה להעביר את המטופל למישהו אחר/ לטפל בעצמו. היא ופרויד טוענים שיש לשלוט להתגבר על ה.נ., שכן היא מעכבת את הטיפול. החשיבות במודעות אליה הוא רק לצורך ההתגברות עליה.

גישות עכשוויות לה.נ.

בעשור האחרון, רק מעטים בלבד תומכים בגישתה של רייך. יש הסכמה שתגובות רגשיות חשובות לטיפול (בין אם נקרא להם ה.נ. או לא).

השינוי בגישה השפיע והושפע מהבנה מעמיקה של תפקיד ההעברה. פרויד היה מודע לנטיית המטופל להפוך את ההעברות כלפי המטפל למציאותיות- to act out. חוקרים מאוחרים יותר (כמו סנדלר, דר, הולדר ) טענו- אסור להגביל את מושג העברה רק לתפיסה הדמיונית של אדם אחר. אלה לכלול בתוכו את הניסיונות הלא מודעים ליצור מצבים עם אחרים, שמהווים חזרה מוסתרת על קשרים מוקדמים. במציאות מושא העברה יתנהג בהתאם או שלא. כלומר, יש יותר התייחסות לפן התקשורתי אישי שבהעברה. גם מטפלים קלאסיים בגישת ה"טבולה ראסה", יודו בכך שאישיות המטפל נוכחת. יתירה מכך, גם חלק מהקלאסיים מכירים בתרומה של הנוכחות.

הדגש על הפן הבין אישי בהעברה וה.נ., חזק עוד יותר אצל ממשיכי סאליבן, שאוסף מאמריהם "העברה נגדית" הוא העבודה החשובה ביותר בתחום זה. גם langs תרם לכך בהדגישו את הקשר המתמיד בין העברה לה.נ. . גם בעבודתו של gill מודגש הבין אישי ב"אנליזה של העברה" הוא אמר שההגדרה צריכה להשתנות לתפיסת ההעברה וה.נ. כחילופי תקשורת, שבהן מתוך תפיסות שונות בין המטפל למטופל, לכל אחד יש נק' מבט אפשרית ( זה לא עיוות המציאות).

האמצעים בהם מטפל ומטופל משפיעים זה על זה בחילופי העברה והעברה נגדית שורטטו במדויק יותר מבשנות "האתגר". ב15 שנים האחרונות יש התייחסות רבה לתהליכים בין אישיים סבוכים הכרוכים בהזדהות השלכתית. (המטפל והמטופל משליכים זה על זה צדדים שונים בזמן התהליך הטיפולי). חקר האישיות הגבולית תרם רבות, כיוון שמטופלים אלו נוטים לייצר תג' רגשיות חזקות אצל המטפלים- דבר שהוביל לחקירה מעמיקה יותר של ה.נ. (וכן להתפתחות הטיפול באנשים אלו).

גם היום אין הסכמה כללית לגבי ההגדרה של ה.נ.. מטפלים קלאסים נוטים להגדרה הקלאסית (לפיה מדובר בהעברות המטפל למטופל, או באופן רחב יותר גם לתג' טעונות קונפילקט)- תוך חשיבה שתג' אלו נמצאות בתת המודע של המטפל.

2 גישות נוספות התהוו בתק' האתגר ומקובלות כיום הן:

1. הגישה הטוטאלית- היימן, מתייחסת לכל תגובות המטפל למטפל כה.נ.. כולל תג' מודעות או לא מודעות.

2. הגישה המשלימה (counterpart)- ההשלמה הטבעית, הצפויה להעברות המטופל או לצורת ההתקשרות שלו. וינקוט דיבר על ה.נ. אובייקטיבית, שכוללת תג' שנחוות במודע/בלא מודע ע"י המטפל.

לדעת המחבר, הבלבול סביב ההגדרה נובע מויכוח גדול יותר סביב תפקיד המטפל בטיפול.

החוקרים בעלי ההגדרה הטוטלית או המשלימה סביר שיטענו:

  1. ידגישו את החשיבות והיכולת להשתמש בתג' הרגשיות של המטפל.
  2. יראו באיכויות המטפל כ"אדם אמיתי", פוטנציאל טיפולי (בעיקר בהפרעות קשות).
  3. ידגישו את הערך של חוויות חדשות, לא רק פרשנויות, כהכרחיות בטיפול.

המחבר משתמש בהגדרה הטוטלית, שמתייחסת לכל תג' המטפל למטופל. הדבר שמעניין אותו במיוחד הוא הדבר המשלים, התג' הצפויה לאישיות המטופל והתנהגותו בטיפול -כמו ה.נ. 'אובייקטיבית'. ה.נ. הנובעת מקונפליקטים של המטפל היא ה.נ. סובייקטיבית. לדעתו, בכל תג' המטפל יש היבטים אובייקטיבים וסובייקטיבים של ה.נ., ומטרת המטפל לדעת להבחין בינהם.

יש אי הסכמה לגבי השאלה כמה, מתי ואיך על המטפל לחשוף את תגובותיו. הרוב טוענים שיש להיזהר בחשיפה, בין אם היא סובייקטיבית או אובייקטיבית. בפועל נראה שמטפלים חושפים יותר ממה שהתיאוריה מציעה.

להלן סיכום נוסף

גורקין – שימושי ההעברה הנגדית - פרק א

סוכם ע"י איתמר דנציגר ואיתי שלם החמודים

מאמר הזה דן בהתפתחותו של המושג העברה נגדית. התפתחות זאת אופיינה באי הסכמות רבות – קרי ריבים, מכות, בלגאנים ומאמר ארוך זה. 
 

ה.נ. = העברה נגדית 
 

פרויד והתייחסותו להעברה נגדית

למרות מה שחושבים, הוא לא כתב כ"כ הרבה על העברה נגדית. אבל בפעמיים שהוא כן אמר חצי מילה על זה, הוא הזהיר שעל המטפל "להתגבר" על ההעברה הנגדית. פרוייד גם לא כ"כ הגדיר את המושג. אבל הוא כן אמר שזה דומה להעברה של המטופל – קרי שהעברה הנגדית היא העברה של המטפל. אליבא דפרויד, מכיוון שהעברה נגדית סתם מפריע, על המטפל לחזור לטיפול מידי פעם. 

מסכם המאמר מסכים עם פרויד –שלא יוצא משהו טוב מההעברה הנגדית – שהרי עם לא יה העברה נגדית, לא היה מאמר זה 

עזיבות מוקדמות מגישת פרויד

למרות שהמחלוקת העיקרית עם תפיסת פרויד על העברה הנגדית רק הופיע 40 שמנ לאחר שהגה את גישתו לעניין, היו גם אי הסכמות לפני כן (כמובן שידוע שפרויד היה כוחני לגבי סטיות מתלמדיו מגישתו) – הראשון היה פרנצ'י  

פרנצ'י

פרנצ'י טען שהרי ההעברה הנגדית ידוע למטופל בלאו הכי – ולכן יש להיעזר עד כדי שלפעמים מגלים אותו למטופל – ואפילו לעשות אסוציאציות חופשיות למטופל. גישה זאת הביא לפיצוץ בין פרויד לפרנצ'י 

תלמידי פרנצ'י

2) "complementary attitudes"

שהם הזדהויות עם אובייקטים של העברה של המטופל – עם האובייקט המושלך

אז, לפי דויטש, העברה נגדית היא חשובה לאמפתיה אינטואיטיבית. עם זאת חייב המטפל לשלוט ולהיות ער בה.נ. שלו. תלמידיה של דוייטש פיתחו את גישתה 

הרחבת הגדרת ההעברה הנגדית – אתגר שנות ה1940-50

-עדיין הגישה ששררה היא שצריכים להיזהר מהעברה נגדית. אך בשנות ה40-50 של המאה הקודמת היו התקפות על הגישה הקלאסית לגבי ה.נ. ע"י אסכולת היחסי אובייקט ובין-אישיים. כנראה זה גם שיקף שינויים חברתיים – קרי פחות דגש על אוטוריטה, כפי שהיה נהוג באירופה של לפני מלחמת העולם הראשונה – ויותר דגש על דמוקרטיה. 

2 השפעות

1) גישות הבין-אישיים והיחסי אובייקט באו בתקופה שי יותר דמוקרטיה

2) יש ספקנות בעולם המדעי לגבי היכולת של המדען – או המטפל לצורך העניין – להיות צופה מכאני שצופה בצורה ניטרלית ונטולת אישיות (למרות שלמטפלים רבים אכן אין אישיות של עצמם, ודאי שיש להם שריטות) ולכן התפתחה הגישה שטוענת שיש גם משקל בטיפול להעברה נגדית 

דגשים וגישות חדשות בתקופה זאת

-יותר דגש על השפעת התקופה הפרה-אדיפאלית – קרי השפעת הדיאד של האם-תינוק – זה במיוחד בא לידי ביטוי בהפרעות יותר קשות. יש הקבלה בין הקשר אם-ילד לבין קשר המטפל-מטופל. 

השפעות נוספות כללו את העובדה שיותר מטופלים יותר כאוטים (חולים) באו לטיפול נפשי – וזה גרם לה.נ. יותר כאוטי מאשר הנירוטיים –ועם הה.נ. הזאת הבינו המטפלים שיש צורך בלהתמודד ולפתור אותו כחלק מהטיפול במקרים הקשים האלה. לא פלא שהוגי הגישות היותר חדשות באו מתחום הטיפולים היותר קשים. (לתשומת ליבכם -הפרעת אישיות מרצית זה לא הפרעה – זאת תופעת טבע ייחודית). בקיצור – הטיפול בהפרעות גבוליים ופסיכוטיים –יש ה.נ. במיוחד קשה ויש להתמודד איתו 

אסכולת יחסי אובייקט הבריטית

Heimann, Winnicott,  Little, Racker 

Heimann

היימן טוענת שיש להשתמש בהעברה הנגדית כדי להבין את התת-מודע של המטופל. החידושים של היימן היו ש:

1) תגובות המטפל למטופל צפויות

2) אפשר להבין את תגובות אלה של המטפל ע"י ההשלטות של המטופל 

-היימן היתה "טוטליסטית" בגישתה של הה.נ.- קרי כל תגובות המטפל – וזאת לאומת הגישה הקלאסית. גישה זאת היינה בעיתית כי זה כמו להגיד שכל מה שהמטופל מרגיש כלפי המטפל היינו בגדר העברה. אבל קושייה זאת לא עניינה את היימן – היא התעניינה במעשי ולא בדיוקים תיאורטיים.  

מצד שני היימן לא עודדה חשיפת רגשות הדדי בין מטפל למטופל –מכיוון שזה מעורר סערות רגש-מה שדוחף למעשה ולא להרהור.בשיקול דעת על מצבו 
 

וויניקוט

דיבר יותר על שנאה – אבל ללא קשר לסמנטיקה –מתיאוריו נראה כי הוא מדבר על ה.נ. – ויש בכתביו הרבה מידע טוב כדי ללמוד על ה.נ. – ויניקוט הבחין בין כמה סוגי ה.נ., כולל ה.נ. של קונפליקט ו.ה.נ. אובייקטיבית – קרי הרגשות של המטפל כלפי המטופל עצמו. ויניקוט טבע את המונח:

Objective countertransference 
 

ויניקוט לא הבחין בין העברות שונות למטופלים שונים (ומשונים) – כפי שעשו אחרים. הוא רק כתב על ה.נ. קשה שצפויה בסוגים מסויימים של מטופלים – קרי פסיכוטיים, בורדרליינים  

החידושים של וויניקוט:

1) שהמטפל גם יכול לשנוא מטופל

2) אפשר להעלות את זה מול המטופל

3) זה לטובת הן המטפל והן המטופל

לבסוף, ויניקוט ירד מהמונך ה.נ. אובייקטיבי – וחזר לה.נ. הקלאסי שמוגדר כקומפליקטים של המטפלים שמופיע בטיפול – אך לא לתוכן המקורי שבה.נ. קלאסית 

Little

וויניקוט השפיע על ליטל

-ליטל היתה בעד שימוש בה.נ., ובפרט במטופלים יותר קשים. היא טוענת שעל המטפל להיות פתוח לחוות תגובות חריפות למטופל שלפחות חלקם קשורות לקונפליקטים לא פטורים של המטפל 

-היא סברה שהסתרת ה.נ. זה כמו להכחיש את מה שהמטופל רואה הלאו הכי. עם זאת, היא לא פרטה מתי היא כן חשפה את הה.נ. שלה – אך כן רמזה על כך שהיא חושפת יותר מהה.נ. שלה בשלבים יותר מתקדמים של הטיפול. היא גם אמרה שהמטופח עשוי לתת פרשנויות יפים לה.נ. של מטפלו 

Racker –ראקר

דיבר על ה.נ. טוטליסטית, כפי שהיימן עשתה – אך הוא גם לשם שינוי טרח לפרת ולמפות את הה.נ. הצפויים, ואת חוויותיהם. 
 

ה.נ. ישירה: רגש כלפי המטופל עצמו

ה.נ. לא ישירה – רגשות כלפי משפחתו/מדריך/קולגות/מרצים וכן הלה 

הבחנה נוספת בתוך ה.נ. ישירה:

 

ה.נ. קומפלינטרי בלתי נמנעת מכיוון ש:

1) יש למטפל משווה אישית- קרי קונפליקטים אישיים ואישיות משלו

2) המטופל משליך כל דברים כל הזמן שמפתים את המטפל לקחת את "הצד השני" –ולכן המטפל חווה העברה נגדית נוירוטית – במקביל לכך שהמטופל חווה העברה נוירוטית 

-ראקר המשיך את דרכה של היימן ופרט את רגשות ההעברה הנגדית, כגון: רגשות שמה, שיעממום, מזוכיזם ופרנויה 

יש הטוענים שראקר היה מכאני למידי וכי יש לזכור שהוא גם דיבר על המשוואה האישית

(personal equation)

ולכן ה.נ. תשתנה לפי המצב בספציפי. 

ראקר טען שה.נ. תורמת להבנת המטופל אך לא פירט אם חשב שיש לחשפו בפני המטופל 

אסכולת סאליבן – הבין-אישיים

-פחות השפיעו מגישת היחסי אובייקט – טען שהעברה ןהעברה הנגדית הם חלק מובנה בתוך הקשר הטיפולי. הוא קרה לזה :

Parataxic distortions

-יעני שיבוש בתנועה 

Fromm-Reichmann

-הייתה בין הראשונות באסכולה שהתייחסה להעברה נגדית

-טענה שחשוב שהעברה נגדית היא כלי חשוב להבנת המטופל – וכמו פרנצ'י ותלמידיו, היא התייחסה להעברה נגדית חיובית –קרי השתתפות פעילה אמפתית  מצד המטפל. משתמע מדבריה שהיא בעד חשיפה עצמית למטופל – ובמיוחד בטיפול בפסיכוטיים. מה גם, שהמטופל נונן אחלה פרשנויות לה.נ. של המטפלו 

כהן

מתייחסת לה.נ. מראייה של חרדה. –קרי – שהתנהגות ותקשורת לא-מילולית של המטפל מעידים על חרדה, והמטופל חש בזה. לכאורה מדובר בדבר לא טוב – אך מתברר שזה אחרת בגישתו של כהן. היא טוענת שחרדה של המטפל וה.נ. הנלוות זה דבר שכיח בטיפול (בין במודע ובין במנגנוני ההגנה של המטפל). מקור החרדה הוא בחייו האישיים ובקונפליקטים לא פטורים, או בתקשורת בין המטופל למטפל. המטפל (המטפל היטב) יכול להסיק מתגובותיו את המקום הבין-אישי בו נמצא המטופל האומלל בחדר. גם כהן לא פרטה אם היא חושבת שצריך לחשוף את ההעברה הנגדית –אבל היא גם טענה שיש להעברה הנגדית ערך בהסקת מידע אודות המטופל. 

ראיונותיה לא תפשו מכיוון שהמטפלים המניאקים מידי עסוקים בחרדה כדי להתמודד איתם. לידיעת הקוראים – המשפט האחרון אינו בדיחה. 

מה שמעניין הם מסכנותיה של כהן ולא הדרך שהסיקה אותם 

תרומות לפרוייד – קרי הסנג'רים שלו

Weigert, Gitelson, Berman 

מבין תלמידיו של פרויד, הם פעלו בזהירות כדי לא לעצבן אותו או את תלמידיו המקובעים. משתמע שגם חלק מתלמידיו לא הסכימו איתו בנושא ה.נץ 

Weigert

ה.נ. מזיקה כשהיא בתת-מודע –אבל ה.נ. היא לא רק שלילית. וויגרט דיברה על האמפתיות שיש בהעברה הנגדית. לדעתה, יש לחשוף ה.נ. בשלבי סיום של הטיפול – לאחר השלב הסוער של הטיפול. כך – הם לא יפריעו להעברות של המטופל 

Gitelson

עדין נשאר פרוידיאני קלאסי בהגדרותיו. הגדיר ה.נ. כתגובת המטפל לחלקי המטופל, או רק להעברותיו ולא לכל המטופל – (הוא לא נקט בגישה האובייקטיבית). הם מופיעים כשהטיפול כבר בעיצומו והם פוגעות בטיפול – והם לא העברות, כי בהעברת המטפל כלפי המטופל רואים אובייקט שלם, כפי שקורה כבר בתחילות טיפול ויש להם ערך חיובי. 

אחרים רואים אבחנה זאת כיותרת – אך החידוש האמיתי הוא בכנות בו דיבר על ההעברות הנגדיות שלו. 

הוא טען שהמטפל יחול לחשוף ה.נ. לפי הצורך –כדי לשפר את בוחן במציאות של המטופל. הוא חשב שה.נ. בלטי נמנעת בטיפול 

Berman

-ברמן הגדיר את ה.נ. כהעברה של מטפח – כפי שטוענת הגישה הקלאסית.

חידושו: שגם המטפל משקיע אנרגיה נפשית בקשר –יעני שהוא לא יכול להיות ניטרלי 

ברמן אמר שה.נ. בחלקן באות מהשלכות המטופל ך לא אמר שאפשר להשתמש בו לטובת הטיפול. אבל הוא כן אמר שההתמודדות של המטפל עם הה.נ. שלו מועיל לטיפול כי בלאו הכי המטופל יחוש בו – מה שמועיל זה חוויות החדשות של המטופל עם המטפל 

תגובת הגישה הקלאסית לחוסר הסכמה איתם –רייך

-בקיצקוץ, התחילו לחלוק על הגישה הקלאסית אפילו מקרב בניה

-חלקם דיברו על העברה נגדית אוביקטיבית – קרי –מה שמסביב. אחרים דיברו על קונפליקאים של במטפל (קרי: הגישה הקלאסית) ואחרים דיברו על העברה נגדית קלאסית. כמה אמרו שה.נ. לאו דווקא מפריעה לטיפול אלא אפילו תורמת להבנת המטופל ושריטותיו.  נותרה עדין המחלוקת לגבי כמות החשיפה שהמטפל יכול להרשות לעצמו לנקוט מול המטופל. וכשהמטופלים פסיכוטיים, יש הסכמה כמעט גורפת לחשוף "חופשי חופשי". בכל מקרה, כולם –מכל האסכולות – הבינו שה.נ. זה דבר שגרתי בחדר הטיפולים, ולא משנה מה תקרה לו. 

רייך

Reich

רייך היתה פרוידיאנית הדוקה. היא ניסתה להגיב למגמת האי הסכמה על גישות האסכולה הקלאסית. היא אמרה ה.נ. היא:

1) העברה מצידו של המטפל -במובן בצר

2) הקונפליקטים של המטפל  - במובן הרחב – בנוגע למטופל – בין עם תכנים מיניים אן אגרסיביים – תוקפניים) 
 

רייך פרטה סוגי ה.נ. שכללו:

 
 

רייך הבחינה בין דעות קבועות ודעות "אקוטיות" –קרי זמניים – והם תלוי-מצב כי הם יותר זמניים 

-במקרים של ה.נ. של דעות קבועות –ממליצה רייך על טיפול של המטפל. רייך מדגישה את הגישה הניטרלית של המטפל – קרי שהוא אמור להיות כמו מסך ריק – יעני מתבונן ולא משתתף בטיפול במובן ברגשי 

יותר מדאגה מקצועית למטופל כמטפל הינו ה.נ. = על המטפל להיות אמפתי למטופליו ולהזדהות באופן ניסויי עם מטופל ואובייקטים שלו–(קרי כדי לעזור לו לבחון את מצבו)–ותו לו למטופליו –תמורת 500 ₪ לשעה

-חשוב שהזדהות זאת לא תהיה התערבות עם רגש או לטווח ארוך.  
 

רייך טענה ש

1) אין להשתמש בה.נ. כי זה מדד לא אמין וזה מצמצם את מלוא עולמו של המטופל ע"י המטפל

2) שימוש בה.נ. פוגעת בהתפתחות ההעברה של המטופל האומלל -היוצא דופן היחיד: כשהמטפל עושה טעות, כמו פליטת פה או תקיעת נוד בחדר, אז עליו לתקן את עצמו – וזאת בקצרה ולא להתמקד בזה עוד

3) עם ה.נ. מתפרצת לטיפול, על המטפל להפנות את המטופל למטפל אחר וללכת אף הוא לטיפול 

סיכום רייך

ה.נ. צריכה להיות בשליטה כי היא פוגעת בטיפול – וחובה על המטפל להתמודד איתם 

גישות עכשוויות

-גישות עכשוויות נטועות בשינויים של שנות ה1940-50.-יעני שפחות מקבלים את דעתה של רייך הפוסטמה ("אין ערך טיפולי לה.נ.")  

פרויד וממשיכיו הכירו שהעברה היא לא רק תופעה מנטאלית אלא גם משהו אקטיבי בו המטופל מנסה לפתות את המטפל לתוך התוכן של ההעברה. מניפולציות ופרובוקציות אלה הם בתת מודע של המטופל וזה דומה לאינטראקציות יומיומיות בהן האדם או המטפל יכול לדחות או לקבל את התפקיד המושלך בהתאם לאישיותו.

למרות שהמטפלים הקלאסיים מנסים להיות טבולה ראסה –(סלט שנעשתה ממסך ריק), הם עדיין יותר ערים לערך הה.נ. מבעבר. 

אסכולת סאליבן – כנראה תרמה הכי הרבה לחקר ההעברה הנגדית דרך הג'רנל שלהם

Contemporary psychoanalysis 

יש דגש על הפן הבין-אישי אצל הסוליבנים – בגישה הבין אישית וזה גם מתבטא בגישתם לה.נ. 

בן הבין אישיים, גיל הרחיקה לכת. לטענתה, העברה היא לא שיבוש קריאת המציות אלא יש לראותה בראי באינטראקציה בין ההעברה להעברה הנגדית, בו גם המטפל וגם המטופל נוקטים בדעות שונות אך אפשריות – יעני יש דגש על איך שהמטפל והמטופל משליכים זה על זה במהלך הטיפול 

הנקודה המרכזית כאן היא שהעברה נגדית זה דבר שעדיין מתפתח 

כבר בשנות ה1940 הבינו שהעברה נגדית אצל בעלי הפרעות אישיות גבולית מעלות תגובות העברה נגדית קשות –מה שהביא להמשך ופיתוח השימוש בהעברה נגדית. עם זאת, יש עדיין ויכוחים על מינוחים והגדרות בנוגע להעברה נגדית – כשהנוקטים בגישה הקלאסית טוענים שהעברה נגדית זה העברה של המטפל כלפי המטופל האומלל וקונפליקטים של המטפל שיוצאות גם בתגובותיו. 

2 גישות נוספות שהתפתחו במהלך תקופת התלת הספק בגישה הקלאסית

Totalistic approach

הגישה הטוטליסטית:

היימן התחילה – שטענה שכל תגובותיו של המטפל הינם העברה נגדית –בין עם הם מודעות או לא. 

Counterpart approach

הגישה הבין-זוג –

וויניקוט – שטען שהעברה נגדית זה טבעי ודרך מקובלת לאינטראקציה ברמת המודע או בתת-מודע ומכרן וויניקוט טבע את המונח העברה נגדית אובייקטיבית –שמשמעותה תגובות המטפל למכלול אישיותו של המטופל האומלל יעני התרשמות ממכלול האישיות של המטופל 

סיכום

-יש המון דיבורים, ריבים מכות ובלאגנים סביב ה.נ. ומקומו של המטפל בטיפול - שחלקם נובע מקשקוש סמאנטי – אך אפשר להגיד שבהשוואה לאלה מהגישה הקלאסית, האלה הנוקטים בגישות הטוטליסטיות וגישת הבין זוג

1)יותר מדגישות את השימושיות של תגובות המטפל

2)שלמטפל כאדם אמיתי יש ערך חשוב בטיפול, ובמיוחד שיותר חולים

3) דגש גם על חוויות חדשות ולא רק על פרשנויות שגורם ריפוי בעזרה הנפשית 

שימו לב כולם: להלן האמירה הכי ההזויה במאמר

ככל ממשיך להיות אי הסכמה על הדגש של ההעברה הנגדית, גם יהיה אי הסכמה על הגדרת ההעברה הנגדית 

כותב המאמר (בעצם ספר שלם) עומד שדעתו היא לכוון הגישה הטוטליסטית ומוסיף שלדעתו יש להבחין בין:

 

כותב המאמר מניח שרוב המטפלים עושים עיבד של זה למרות אי ההסכמה במינוח. בנוסף, מחבר הספר מניח שמטפלים עדין מנסים להיזהר מלחשוף וללא קשר לגישתם – אך יוצא שהם חושפים למטופלם יותר ממה שהם שמים לב